實施20很多年的職工醫保規章制度將要邁入重特大轉型。國家醫療保障局此前就完善職工醫保門診共濟保障、改革個人賬戶，向全社會發展公布征求意見。

擬起動的職工醫保門診共濟保障改革會產生什么轉變？什么群體會獲益？醫療保險權威專家及專業人士帶你看看路子。

看懂2個數據：2%和50%

本次改革的征求意見稿，明確提出了3項關鍵措施：提高門診共濟保障作用、改善個人賬戶記入方法、標準個人賬戶應用范疇。這種對策要完成的總體目標便是：提高職工醫保的門診保障工作能力、緩解門診花費壓力。

如何保證？中國勞動和社會發展保障科學研究院研究者王宗凡歸納為：一調一擴，一創建一提升。

“一調”指的是調節職工醫保個人賬戶記入現行政策。依據征求意見稿，改革后的在職人員員工個人賬戶的記入規范正常情況下操縱在自己繳納社保繳費基數的2%之內；退休人員個人賬戶劃入信用額度按所屬地域改革那時候基本養老金2%上下計算。

改革前，職工醫保個人賬戶是由本人交費（按本人繳費基數2%交費）的所有和企業交費（按工資總額的6%上下交費）的一小部分組成的。改革后，個人賬戶記入變為本人繳費基數的2%。依照改革的構思，這代表著繳納社保人個人賬戶目前的錢不會改變，將來由本人交納的市場份額也不會改變，變的是本來由企業交費劃入個人賬戶的那一部分。

那麼，由企業交費劃入個人賬戶的一部分到哪里來到呢？回答是：作為門診共濟。它產生最形象化的益處便是“一提升”——一般門診的保障幅度提升了。

依據征求意見稿，一般門診綜合擬遮蓋全體人員職工醫保繳納社保工作人員，付款占比從50%發展，伴隨著股票基金承受力提高明顯提高保障水準，工資待遇付款可適度向退休人員歪斜。

50%應如何理解？王宗凡說，50%的費用報銷占比是基礎醫療保險對老百姓的起始點服務承諾，未來這一占比還會繼續明顯提高。

從表層上看，改革產生的轉變是繳納社保人本期新記入個人賬戶的錢降低了，但該筆錢并沒有“遺失”，只是用于提升門診保障。從長遠看，繳納社保人工資待遇是明顯提高的，非常是得病的情況下保障會更好，且并不增加企業和本人交費。

完成新老接轉：從本人到家中，從住院治療到門診

醫療保險管的是老百姓的“救命錢”，其制度設計的關鍵便是互幫互助共濟。可是，現行標準職工醫保個人賬戶在作用上大量還是本人費用報銷，沒法做到共渡難關，乃至一個家中中間組員也不可以共享資源，因而“做事兜不了，沒事就熟睡”。

“改革便是要重歸醫療保險互幫互助共濟的實質，完成個人賬戶新老重任的接轉。”中國人民大學勞動人事學校專家教授仇雨臨說。

因而，本次調節堅持不懈平穩過渡、有效變換等標準，對現有的個人賬戶作用給予保存并做出擴大：除自己外，還可用以付款直系親屬、爸爸媽媽和兒女的門診花費，及藥房拿藥、買醫用耗材等，并探尋用以直系親屬、爸爸媽媽、兒女報名參加城鎮居民醫保等本人交費。

權威專家強調，職工醫保繳納社保總數約3.29億人，一旦個人賬戶完成家中共濟應用，造福群體將更廣，充分發揮的功效也更大，將來還可拓寬到大量與醫療保險有關的行業。

當今，在我國基礎醫療保險規章制度關鍵以住院治療等“重大疾病”保障主導，全國各地創建的門診保障也集中化在重、大、特、慢病等按病種付錢保障，按人頭數付錢的一般門診保障遠遠地不夠。

對于此事，改革也是有布署：“一創建”指的是創建以花費為基本的一般門診綜合，從血壓高、糖尿病患者等人民群眾壓力偏重的門診慢性疾病下手，逐漸將多發疾病、常見疾病的一般門診醫療費用列入統籌基金付款范疇，以推動門診“小病”及時處理、立即醫治，降低重大疾病、重病及住院治療的產生；“一擴”指的便是逐漸擴張職工醫保門診慢特病的病種范疇，探尋將一部分醫治時間長、對身心健康危害大、經濟發展負擔重的門診慢性疾病、獨特病癥醫療費用列入統籌基金付款范疇。

王宗凡說，為解決疾病譜轉變、社會老齡化等新挑戰，職工醫保規章制度理應從關鍵保重大疾病、挽救院向保小病、保門診拓寬，最后完成既保大也保小，住院治療和門診保障相均衡。

地區實際效果怎樣？促進農村基層慢病管理

經相關計算，2018在我國職工醫保個人賬戶平均累積額僅有2300元上下，但當初職工醫保平均住院費用已超出1.一萬元。另一方面，在我國職工醫保的住院治療率從二0一二年的13.5%迅速升高到2018的18.3%。

中國社會科學院經濟研究所研究者王震說，這顯示信息出個人賬戶的累積保障作用比較有限，難以減輕得病時或老年人后的巨額醫療費壓力，且無法充分發揮需有的管束作用，繳納社保人到就診時趨向于住院治療“掛床”，導致醫療資源和醫療保險資產的很多消耗。

從二零一一年起，新醫改標兵福建三明市就剛開始探尋創建門診共濟保障規章制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個人賬戶的錢每一年都不足用。“改革后盡管劃進來的錢越來越少了，但門診治療費能費用報銷絕大多數，具體計算下來本人壓力卻比之前少多了，劃算！”老杜說。

2017年，三明市再度調節了個人賬戶劃撥，上漲共濟費用報銷工資待遇，減少一般門診的起付線，門診特殊病種的類型提升近一倍，病種本年度費用報銷花費也不一樣水平地提升。但也有些人擔憂，門診量是否會暴增，股票基金支出是否會節節攀升？

“預期效果是，原來由于沒有門診綜合而產生的過多住院治療減了出來，而門診花費開支更為標準，避免了消耗、TX等違反規定狀況。”三明市診療保障股票基金管理處負責人陳秀娟說，醫療保險資產應用高效率總體是提升的。

現階段，北京市、上海市、浙江省、廣州市、青島市、廈門市等地已陸續執行了職工醫保門診共濟保障，進行了職工醫保個人賬戶改革與門診花費綜合的探尋。

多名權威專家表明，從這種地域的實際效果看，完善門診共濟保障也是促進大家就診個人行為更改、貫徹落實分級診療的重要舉措之一，從長遠看有益于鼓勵農村基層提高慢病和身心健康管理能力，更強保障人民健康。（屈婷 陳弘毅）