人民網北京市11月3日電 （新聞記者崔元苑）為貫徹執行《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于促進“互聯網 醫療健康”發展的意見》(國辦發﹝2018﹞26號)精神實質，全力支持“互聯網 ”醫療服務方式自主創新，進一步考慮人民大眾對方便快捷醫療服務的要求，提升 醫療保險管理方法服務質量，提高醫保基金應用高效率，我國醫療保障局公布《關于積極推進“互聯網 ” 醫療服務醫保支付工作的指導意見》（下稱《意見》）。
《意見》確立，搞好“互聯網 ”醫療服務醫療保險付款工作中要遵照下列基本準則：一是優化服務，便民利民便民。適用符合要求的“互聯網 ”醫療服務發展趨勢，搞好醫療保險付款現行政策對接，充分發揮互聯網在提升 醫療資源利用率，正確引導有效就診紀律層面的功效。
二是突出主題，平穩擴展。優先選擇確保醫院門診慢特病等復查續方要求，明顯提高長期性服藥病人就診購藥便捷性。在“互聯網 ”醫療服務標準發展趨勢及其醫療保險管理方法和支付技能提升的基本上，平穩擴展醫療保險付款范疇。
三是線上與線下一致。對網上、線下推廣醫療服務推行公正的醫療保險付款現行政策，維持工資待遇水準平衡，激勵線上與線下醫療機構公平交易。要融入“互聯網 ”醫療服務就診方式更改，不斷完善和健全醫療保險管理方面。
《意見》強調，要搞好“互聯網 ”醫療服務醫療保險協議書管理方法：
一、確立“互聯網 ”醫療服務協議書管理方法的范疇。在省部級之上衛生健康、中醫藥學管理方法單位有關要求架構下，進行“互聯網 ”醫療服務的醫療機構能夠根據其借助的實體線醫療機構，同意向所屬統籌地區醫療保險經辦組織申請辦理簽署“互聯網 ”醫療服務醫療保險補充協議。實體線醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請辦理簽署醫療保險定點協議書的另外，一并申請辦理“互聯網 ”醫療服務補充協議。
二、申請辦理“互聯網 ”醫療服務醫療保險補充協議的醫療機構應具有下列基礎標準。（一）是具有與國家統一醫療保險信息業務流程編號連接的標準，及其藥物、醫用耗材、診治新項目、醫療服務設備、病癥病種等基本信息數據庫查詢。（二）是具有與醫療保險信息系統軟件數據傳輸的標準，融合全國各地統一醫療保險信息平臺建設，完成醫療保險手機支付，可以為病人出示電子票據、電子發票或立即郵遞紙版單據。（三）是借助醫療保險電子憑證開展實名驗證，保證 就醫繳納社保人真正真實身份。（四）是可以詳細保存繳納社保人診治全過程中的電子病歷、電子處方、購藥紀錄等信息，完成診治、藥方、配藥等全過程追朔。（五）是可以核實病人為復查病人，把握必需的就醫信息。（六）是醫院門診信息系統軟件應能區別基本線下推廣醫療服務業務流程和“互聯網 ”醫療服務業務流程。
三、按照規定搞好定點評定和簽訂工作中。統籌地區醫療保險經辦組織應按相關要求對出示“互聯網 ”醫療服務的醫療機構開展評定和簽署醫療保險補充協議。補充協議限期應兩者之間所借助的實體線定點醫療機構保持一致。統籌地區醫療保險經辦組織應向社會發展發布出示“互聯網 ”醫療服務的定點醫療機構名冊、關鍵服務項目內容和收費標準價錢等信息。
在健全“互聯網 ”醫療服務醫療保險付款現行政策上，《意見》注重，要依據地區醫保政策和出示“互聯網 ”醫療服務的定點醫療機構的服務項目內容明確付款范疇。繳納社保人到本統籌地區“互聯網 ”醫療服務定點醫療機構復查并出具藥方產生的診察費和藥品費，能夠依照統籌地區醫療保險要求付款。在其中本人壓力的花費，可按照規定由職工醫保個人帳戶付款。出示藥品配送服務項目的花費不列入醫療保險付款范疇。全國各地可從醫院門診慢特病剛開始，逐漸擴張醫療保險對常見疾病、慢性疾病“互聯網 ”醫療服務付款的范疇。
融合醫院門診花費立即清算示范點，參考《國家醫療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫療保險發〔2020〕40號)要求的異地就醫清算步驟和工資待遇現行政策，探尋“互聯網 ”醫療服務異地就醫立即清算。
貫徹落實“互聯網 ”醫療服務的價錢和支付現行政策。依照《國家醫療保障局關于完善“互聯網 ”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫療保險發〔2019〕47號)相關要求貫徹落實價錢和支付現行政策。針對醫療機構申請的增加“互聯網 ”醫療服務價錢新項目，全國各地要堅持不懈以結果為導向性、體現資源耗費規律性、線上與線下有效對接的標準，加速審理審批，科學研究明確項目名稱、服務項目內容、計費模塊、收費標準方法等，為跨組織協作進行服務項目、分派收益出示現行政策根據。定點醫療機構出示符合要求的“互聯網 ”診療復查服務項目，依照三甲醫院一般醫院門診診察類新項目價錢收費標準和支付。產生的藥物花費對比線下推廣醫療保險要求的付款規范和現行政策付款。
適用“互聯網 ”診療復查藥方運轉。探尋定點醫療機構外購藥方信息與定點零售藥房數據共享，有標準的統籌地區能夠借助全國各地統一醫療保險信息服務平臺，積極推進外購藥方運轉有關程序模塊運用，便于“互聯網 ”醫療服務復查藥方運轉。探尋進行統籌地區間外購藥方運轉有關程序模塊互認，完成“信息和藥方多老板跑路，病人少跑腿服務”。
在提升“互聯網 ”醫療服務醫療保險經辦管理服務層面，《意見》規定確立醫療保險清算目標。統籌地區內符合要求的“互聯網 ”醫療服務診察費及其在出示“互聯網 ”醫療服務的組織或其特定的第三方組織產生的藥品費，按照規定應由醫保基金付款的一部分，由統籌地區醫療保險經辦組織立即與實體線定點醫療機構清算。“互聯網 ”診療復查藥方運轉至本統籌地區定點零售藥房產生的藥物花費，按照規定應由醫保基金付款的一部分，由統籌地區醫療保險經辦組織與定點零售藥房清算。
健全總金額預算管理方法。出示“互聯網 ”醫療服務的定點醫療機構，其總金額成本預算列入實體線定點醫療機構統一管理方法。總金額成本預算的測算要素應考慮到“互聯網 ”醫療服務產生的醫療費和藥物花費。
提高醫療保險信息化管理能力。積極推進全國各地統一的醫療保險信息平臺建設，健全人證相符合審批、復查標準審批、電子處方驗證、藥方運轉服務平臺等信息控制模塊基本建設，加速醫療保險電子憑證、醫療保險信息業務流程編號的營銷推廣和運用。
提升對定點醫療機構的績效考評。統籌地區醫療保險經辦組織或其授權委托的第三方組織理應按時對出示“互聯網 ”醫療服務的醫療機構以及借助的實體線醫療機構進行績效考評。創建以醫保基金應用、醫療服務品質、病人就醫取藥滿意度等為關鍵的考評指標體系。考評結果與定點協議書簽署、醫療保險付款等掛勾。
健全定點退出機制。統籌地區醫療保險經辦組織理應健全出示“互聯網 ”醫療服務定點醫療機構的退出機制，按照規定中斷或消除補充協議。實體線定點醫療機構被中斷或解除協議的，出示“互聯網 ”醫療服務的補充協議另外中斷或消除;但出示“互聯網 ”醫療服務的醫療機構被中斷或解除協議的，醫療保險經辦組織理應根據實體線醫療機構定點協議書的承諾，決策是不是中斷或消除相對定點協議書。
《意見》注重，要加強“互聯網 ”醫療服務管控對策。包含加強醫療保險單位花費審批義務。醫療保險經辦組織要綜合性應用互聯網大數據、互聯網等方式方法，應用醫療保險智能化審批視頻監控系統對“互聯網 ”醫療服務花費清算清單、藥物、耗品、醫療服務新項目和門診病歷等信息開展即時管控。應用聲頻、視頻等方式檢查“互聯網 ”醫療服務問診醫師真實有效。全方位把握繳納社保人就醫信息和醫療機構審查復查個人行為的相關紀錄。對不符合要求的診察費和藥品費給予拒付，并按協議書承諾開展解決。
嚴厲查處“互聯網 ”醫療服務中的詐騙騙保個人行為。醫療保險單位應靈活運用多種形式提升對定點醫療機構的監督管理，關鍵對編造真實身份、虛報醫治、虛開藥物、仿冒單據等詐騙騙保個人行為開展依法查處，嚴肅認真追責有關違反規定合同違約責任。繳納社保人出現詐騙騙保情況的，按照規定中止其應用“互聯網 ”醫療服務醫療保險付款或醫療保險立即清算的資質。
《意見》規定，今年底前各統籌地區醫療保險單位要依照本建議規定，制訂當地“互聯網 ”醫療服務醫療保險付款管理條例，健全經辦步驟和協議范本。統籌地區醫療保險單位要創建“互聯網 ”醫療服務醫療保險付款工作中統計分析檢測管理體系，搞好有關統計分析檢測，按照規定申報列入協議書管理方法的出示“互聯網 ”醫療服務醫療機構的總數、種類、服務項目量及花費、藥物類目及花費等狀況，提升股票基金開支剖析。
