“一手拿聽診器，一手拿計(jì)算器”“醫(yī)生不敢接收疑難雜癥病人”……8月3日、4日，曾引發(fā)網(wǎng)友廣泛討論的尖銳問題被拿到了國家醫(yī)保局組織的3場政策解讀會上。感興趣的網(wǎng)友可以在微信、B站等平臺觀看解讀會的網(wǎng)絡(luò)直播。
被解讀的政策是近日發(fā)布的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案。在直播的一周前，國家醫(yī)保局召開發(fā)布會解讀此項(xiàng)政策，回答了包括中青報(bào)·中青網(wǎng)記者在內(nèi)的8名記者的提問，此后，又在國家醫(yī)保局的官方微信公眾號上發(fā)布數(shù)篇解讀文章。
自2019年按DRG/DIP付費(fèi)1.0版分組方案落地實(shí)施以來，這項(xiàng)政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了重大影響，因?yàn)楣ぷ鞯膹?fù)雜性，在政策實(shí)施過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員理解不夠深入、執(zhí)行遇到困難的情況。因此，此次2.0版分組方案發(fā)布后，國家醫(yī)保局十分重視政策的解讀、培訓(xùn)工作。
“本次系列的解讀會是國家醫(yī)保局開門辦醫(yī)保的一次嘗試，是我們首次以視頻直播的方式，對支付方式改革的政策進(jìn)行專題解讀，目的是為了更好地解讀醫(yī)保支付方式的有關(guān)政策，宣傳醫(yī)保支付方式改革工作，加強(qiáng)交流和溝通，增進(jìn)理解和互信，推動改革縱深發(fā)展。”首場直播的主持人、國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇說。
首場直播的主題是“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革”。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》指出，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深化醫(yī)保支付方式改革。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟在直播現(xiàn)場表示，此次新發(fā)布的2.0版分組方案正是醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的縮影。
“尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”是2.0版分組方案制定的目標(biāo)，黃心宇以DRG2.0版分組的制定過程為例解釋說：“DRG分組基于臨床的實(shí)際，我們把資源消耗相近、診斷操作程度相似的疾病分到一組，在這個(gè)過程中，我們需要臨床的專家提供意見，然后再通過大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，驗(yàn)證結(jié)束后再和專家溝通，這是DRG分組產(chǎn)生的流程。”據(jù)了解，DRG2.0版分組共收集了2020年以來78個(gè)城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)。DIP2.0版分組則收集了2020年以來91個(gè)城市近4787萬條病例數(shù)據(jù)。
DRG/DIP支付方式主要改變了醫(yī)保基金對醫(yī)院的支付模式，而非患者對醫(yī)院的付費(fèi)模式。過去醫(yī)保基金按項(xiàng)目支付模式，對老百姓詬病的大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為缺乏從醫(yī)保支付層面的監(jiān)管。“支付方式的改革會讓激勵(lì)方式從費(fèi)用最大化轉(zhuǎn)向費(fèi)用最小化。”復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任、博導(dǎo)應(yīng)曉華在直播中說，在這種情況下，醫(yī)院的經(jīng)營理念會從規(guī)模化轉(zhuǎn)向成本控制。
經(jīng)營理念變成成本控制后，有些醫(yī)院的醫(yī)生出現(xiàn)了“一手拿聽診器，一手拿計(jì)算器”的問題。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師張婷說，這表現(xiàn)了部分臨床醫(yī)生對DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起計(jì)算器，是因?yàn)榕R床醫(yī)生擔(dān)心收治某個(gè)病人背后醫(yī)療行為的付費(fèi)，和DRG分組規(guī)定的付費(fèi)相比，我們到底是虧了還是賺了”。
“如果DRG支付方式改革沒有跟科室或者個(gè)人的績效直接掛鉤的話，我想大家的顧慮會少很多。”張婷表達(dá)了一線醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)想法。對此，黃心宇說：“在支付方式改革過程中，我們反對和醫(yī)生直接掛鉤，這項(xiàng)制度設(shè)計(jì)的初衷就是讓醫(yī)生該怎么看病就怎么看病，只要規(guī)范診療，對醫(yī)生是最有利的，對病人的影響則是潛移默化的，而不是直接的。”
應(yīng)曉華把支付方式改革對醫(yī)生和病人的影響總結(jié)為“兩個(gè)無感”，即醫(yī)生無感、病人無感，這“兩個(gè)無感”也被黃心宇稱為改革的目標(biāo)。應(yīng)曉華對能做到“兩個(gè)無感”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院在管理層對政策進(jìn)行消化，并以國家制定的費(fèi)用來檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，檢驗(yàn)的過程也是精細(xì)化管理的過程，從而減少不合理醫(yī)療行為。
控制成本之后，醫(yī)院是否不敢接收疑難雜癥病人，開展新技術(shù)的動力是否會減弱？積極擁抱支付方式改革的廣東省人民醫(yī)院有充分?jǐn)?shù)據(jù)回應(yīng)這些問題。以高難度手術(shù)主動脈夾層手術(shù)為例，這類手術(shù)分為3個(gè)難度系數(shù)，根據(jù)難度系數(shù)不同，醫(yī)保基金給廣東省人民醫(yī)院這類手術(shù)的限額為8700元、16.75萬元、29萬元。廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東解釋說，按之前項(xiàng)目付費(fèi)模式來計(jì)算，即使加上各項(xiàng)補(bǔ)助，醫(yī)院每做一例這樣的手術(shù)也會虧損5萬-7萬元。支付方式改革后，“我們通過改進(jìn)技術(shù)、精細(xì)化管理，現(xiàn)在每例手術(shù)都有明顯的結(jié)余，這樣就有動力擴(kuò)大學(xué)科發(fā)展，大量開展這樣的高難度手術(shù)。目前我們醫(yī)院基本接收了廣東70%的主動脈夾層手術(shù)的患者。”
當(dāng)然，也會有病人的治療費(fèi)用超過預(yù)先的規(guī)定。袁向東舉例說，近期醫(yī)院接收了一例高齡主動脈夾層患者，因?yàn)椴l(fā)癥多，手術(shù)難度大，最終花費(fèi)46萬元。對于這樣的病人，醫(yī)保支付方式改革中專門設(shè)計(jì)了“特例單議”制度。此次發(fā)布的2.0版分組方案要求，“特例單議”數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)在原來的1.0版分組方案中是1%和1‰。袁向東說，“特例單議”數(shù)量的增加對醫(yī)院是非常大的福音，上述46萬元手術(shù)費(fèi)問題正是通過“特例單議”制度得到了解決。王國棟表示，希望廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好、用足“特例單議”制度，這樣不僅有利于醫(yī)院的發(fā)展，對于病人合理的權(quán)益保障也非常關(guān)鍵。
在支付方式的引導(dǎo)下，廣東省人民醫(yī)院四級手術(shù)（難度級別最高的手術(shù)——記者注）數(shù)量從此前的每年1.99萬臺增加到2.7萬臺。四級手術(shù)量被稱為三級公立醫(yī)院國家級考核“最內(nèi)卷”的指標(biāo)之一，這項(xiàng)手術(shù)量越多，醫(yī)院的考核分?jǐn)?shù)越高。分管了10年醫(yī)保工作的袁向東表示，DRG/ DIP是根據(jù)資源消耗的多少來支付，對于醫(yī)院來說，資源的消耗主要包括檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材、治療，在總額控制的情況下，“醫(yī)院不該用的藥不去用，不該做的檢查不去做，騰出來的結(jié)余做醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化調(diào)整。醫(yī)保支付方式的改革促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)從價(jià)值醫(yī)保到價(jià)值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變”。
據(jù)了解，截至2023年年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費(fèi)，26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。
這次解讀醫(yī)保政策的網(wǎng)絡(luò)直播受到了眾多網(wǎng)友的關(guān)注，僅第一場直播的觀看量就超過了270萬人次。3場直播的最后，黃心宇總結(jié)說，醫(yī)保的根本目的是解除全體人民看病就醫(yī)的后顧之憂，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的溝通協(xié)調(diào)永無止境。下一步，國家醫(yī)保局還會采取更多的形式加強(qiáng)“三醫(yī)”溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫(yī)療行業(yè)得到更好的發(fā)展。
