“一手拿聽診器，一手拿計算器”“醫(yī)生不敢接收疑難雜癥病人”……8月3日、4日，曾引發(fā)網友廣泛討論的尖銳問題被拿到了國家醫(yī)保局組織的3場政策解讀會上。感興趣的網友可以在微信、B站等平臺觀看解讀會的網絡直播。
被解讀的政策是近日發(fā)布的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。在直播的一周前，國家醫(yī)保局召開發(fā)布會解讀此項政策，回答了包括中青報·中青網記者在內的8名記者的提問，此后，又在國家醫(yī)保局的官方微信公眾號上發(fā)布數(shù)篇解讀文章。
自2019年按DRG/DIP付費1.0版分組方案落地實施以來，這項政策對醫(yī)療機構產生了重大影響，因為工作的復雜性，在政策實施過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療機構相關工作人員理解不夠深入、執(zhí)行遇到困難的情況。因此，此次2.0版分組方案發(fā)布后，國家醫(yī)保局十分重視政策的解讀、培訓工作。
“本次系列的解讀會是國家醫(yī)保局開門辦醫(yī)保的一次嘗試，是我們首次以視頻直播的方式，對支付方式改革的政策進行專題解讀，目的是為了更好地解讀醫(yī)保支付方式的有關政策，宣傳醫(yī)保支付方式改革工作，加強交流和溝通，增進理解和互信，推動改革縱深發(fā)展。”首場直播的主持人、國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇說。
首場直播的主題是“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革”。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》指出，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深化醫(yī)保支付方式改革。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟在直播現(xiàn)場表示，此次新發(fā)布的2.0版分組方案正是醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的縮影。
“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”是2.0版分組方案制定的目標，黃心宇以DRG2.0版分組的制定過程為例解釋說：“DRG分組基于臨床的實際，我們把資源消耗相近、診斷操作程度相似的疾病分到一組，在這個過程中，我們需要臨床的專家提供意見，然后再通過大數(shù)據(jù)驗證，驗證結束后再和專家溝通，這是DRG分組產生的流程。”據(jù)了解，DRG2.0版分組共收集了2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)。DIP2.0版分組則收集了2020年以來91個城市近4787萬條病例數(shù)據(jù)。
DRG/DIP支付方式主要改變了醫(yī)保基金對醫(yī)院的支付模式，而非患者對醫(yī)院的付費模式。過去醫(yī)保基金按項目支付模式，對老百姓詬病的大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為缺乏從醫(yī)保支付層面的監(jiān)管。“支付方式的改革會讓激勵方式從費用最大化轉向費用最小化。”復旦大學衛(wèi)生經濟學教研室主任、博導應曉華在直播中說，在這種情況下，醫(yī)院的經營理念會從規(guī)模化轉向成本控制。
經營理念變成成本控制后，有些醫(yī)院的醫(yī)生出現(xiàn)了“一手拿聽診器，一手拿計算器”的問題。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師張婷說，這表現(xiàn)了部分臨床醫(yī)生對DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起計算器，是因為臨床醫(yī)生擔心收治某個病人背后醫(yī)療行為的付費，和DRG分組規(guī)定的付費相比，我們到底是虧了還是賺了”。
“如果DRG支付方式改革沒有跟科室或者個人的績效直接掛鉤的話，我想大家的顧慮會少很多。”張婷表達了一線醫(yī)務人員的真實想法。對此，黃心宇說：“在支付方式改革過程中，我們反對和醫(yī)生直接掛鉤，這項制度設計的初衷就是讓醫(yī)生該怎么看病就怎么看病，只要規(guī)范診療，對醫(yī)生是最有利的，對病人的影響則是潛移默化的，而不是直接的。”
應曉華把支付方式改革對醫(yī)生和病人的影響總結為“兩個無感”，即醫(yī)生無感、病人無感，這“兩個無感”也被黃心宇稱為改革的目標。應曉華對能做到“兩個無感”的醫(yī)療機構進行深入調研后發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院在管理層對政策進行消化，并以國家制定的費用來檢驗醫(yī)療機構的診療行為，檢驗的過程也是精細化管理的過程，從而減少不合理醫(yī)療行為。
控制成本之后，醫(yī)院是否不敢接收疑難雜癥病人，開展新技術的動力是否會減弱？積極擁抱支付方式改革的廣東省人民醫(yī)院有充分數(shù)據(jù)回應這些問題。以高難度手術主動脈夾層手術為例，這類手術分為3個難度系數(shù)，根據(jù)難度系數(shù)不同，醫(yī)保基金給廣東省人民醫(yī)院這類手術的限額為8700元、16.75萬元、29萬元。廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東解釋說，按之前項目付費模式來計算，即使加上各項補助，醫(yī)院每做一例這樣的手術也會虧損5萬-7萬元。支付方式改革后，“我們通過改進技術、精細化管理，現(xiàn)在每例手術都有明顯的結余，這樣就有動力擴大學科發(fā)展，大量開展這樣的高難度手術。目前我們醫(yī)院基本接收了廣東70%的主動脈夾層手術的患者。”
當然，也會有病人的治療費用超過預先的規(guī)定。袁向東舉例說，近期醫(yī)院接收了一例高齡主動脈夾層患者，因為并發(fā)癥多，手術難度大，最終花費46萬元。對于這樣的病人，醫(yī)保支付方式改革中專門設計了“特例單議”制度。此次發(fā)布的2.0版分組方案要求，“特例單議”數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這兩項數(shù)據(jù)在原來的1.0版分組方案中是1%和1‰。袁向東說，“特例單議”數(shù)量的增加對醫(yī)院是非常大的福音，上述46萬元手術費問題正是通過“特例單議”制度得到了解決。王國棟表示，希望廣大醫(yī)療機構用好、用足“特例單議”制度，這樣不僅有利于醫(yī)院的發(fā)展，對于病人合理的權益保障也非常關鍵。
在支付方式的引導下，廣東省人民醫(yī)院四級手術（難度級別最高的手術——記者注）數(shù)量從此前的每年1.99萬臺增加到2.7萬臺。四級手術量被稱為三級公立醫(yī)院國家級考核“最內卷”的指標之一，這項手術量越多，醫(yī)院的考核分數(shù)越高。分管了10年醫(yī)保工作的袁向東表示，DRG/ DIP是根據(jù)資源消耗的多少來支付，對于醫(yī)院來說，資源的消耗主要包括檢驗檢查、藥品、耗材、治療，在總額控制的情況下，“醫(yī)院不該用的藥不去用，不該做的檢查不去做，騰出來的結余做醫(yī)院的結構化調整。醫(yī)保支付方式的改革促進了醫(yī)院的精細化管理，實現(xiàn)從價值醫(yī)保到價值醫(yī)療的轉變”。
據(jù)了解，截至2023年年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，26個省份已實現(xiàn)省域內所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核結果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫(yī)療機構收入結構持續(xù)優(yōu)化。
這次解讀醫(yī)保政策的網絡直播受到了眾多網友的關注，僅第一場直播的觀看量就超過了270萬人次。3場直播的最后，黃心宇總結說，醫(yī)保的根本目的是解除全體人民看病就醫(yī)的后顧之憂，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的溝通協(xié)調永無止境。下一步，國家醫(yī)保局還會采取更多的形式加強“三醫(yī)”溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫(yī)療行業(yè)得到更好的發(fā)展。
