人民網(wǎng)北京4月20日電 （記者崔元苑）“國家大幅砍價后的新藥，為啥在醫(yī)院買不到？”“明明是可以醫(yī)保報銷的藥，還得自費在院外買？”近期，一些媒體報道了患者反映醫(yī)保談判創(chuàng)新藥入院難的問題。
在新醫(yī)保目錄中，119種醫(yī)保談判成功的獨家藥品平均降價50.64%。而且新增談判的96個獨家藥品中有16個是剛上市的新藥，在第一時間就被納入醫(yī)保報銷范圍。但現(xiàn)實中，一些創(chuàng)新藥品由于各種原因“進得來醫(yī)保卻進不了醫(yī)院”，影響了參保患者受益，這“最后一公里”到底卡在哪？談判創(chuàng)新藥進醫(yī)院，究竟要過哪些“關(guān)”呢？
醫(yī)院緣何難買醫(yī)保談判降價藥？
對于患者來說，聽到自己用的藥特別是昂貴新藥通過談判降價納入醫(yī)保，在實際就醫(yī)過程中卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院難買到，這是很多人感到難以接受的事情。
談判創(chuàng)新藥又新又好、價格又合理，醫(yī)院為啥就不愿用？
“根據(jù)要求，800張以上床位的公立醫(yī)院配備藥品的品規(guī)數(shù)不得超過1500種，對于已經(jīng)足額配備的醫(yī)院來說，如要新增藥品，則需同時調(diào)出相應(yīng)數(shù)量的藥品，難度大”“藥占比、門診或住院次均藥費用增幅等指標考核，也影響醫(yī)院配備創(chuàng)新藥的積極性”“藥品零差率政策實施后，藥品從盈利因素變?yōu)槌杀疽蛩亍薄八幨鹿芾砦瘑T會審核程序也對藥品能否進院和進院時間有重要影響”……一些公立醫(yī)院的負責(zé)人講述了其中的難言之隱。
“從醫(yī)療機構(gòu)的因素分析，醫(yī)院要結(jié)合成本、醫(yī)院藥品管理規(guī)定和考核指標來衡量。”首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副研究員曹莊解釋，從藥品方面的因素分析，包括臨床治療上的需求程度；不同藥品類別的影響；同類藥品的競爭；藥品的上市時間等等都會影響藥品入院的進程。
曹莊預(yù)測，2020年國家談判藥品在醫(yī)療機構(gòu)的配備會有一個逐漸增加的過程，但要保證所有談判藥品在短期內(nèi)有很高的配備率或最終全部配備，并不現(xiàn)實。
那么，哪些談判創(chuàng)新藥入選醫(yī)院目錄的幾率會比較高呢？專家分析指出，能優(yōu)先入院的藥品，一般都具有疾病治療的不可替代性、抗腫瘤等特征。
北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科副主任趙彬介紹，藥品進入醫(yī)院目錄，首先要滿足臨床的治療需求。尤其是與現(xiàn)有藥品比較疾病治療的不可替代性、安全性等方面。而藥品的降價等經(jīng)濟因素則不會成為藥品進院遴選的主導(dǎo)方向。另外，不同地區(qū)、不同等級、不同定位的醫(yī)院，收治患者的疾病譜不同、臨床藥物治療需求也不同。醫(yī)院藥品遴選也要與醫(yī)院功能定位，臨床科室專業(yè)方向等密切相關(guān)。
“在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，通過談判新增準入的抗腫瘤藥的配備會高于其他種類藥品，特別在腫瘤專科醫(yī)院配備情況較好。”曹莊透露。
華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院藥學(xué)院教授陳昊也分析稱，不同類別創(chuàng)新藥的臨床使用率和最終配備率也有顯著差異。臨床治療需求存在較大未獲滿足空間的創(chuàng)新藥往往臨床配備率較高，而高值罕見病用藥的配置率則通常較低甚至罕有配備。
談判藥品可以帶量采購嗎？
北京大學(xué)藥學(xué)系主任史錄文介紹，集中帶量采購是指對于銷售量大、費用高，同時已過專利期、市場上存在多家企業(yè)供應(yīng)、競爭較為充分的品種，政府根據(jù)往年銷售量預(yù)估需求，通過公開招標“定量拍賣”，企業(yè)自主報價、價低者得的方式確定采購價格。帶量采購藥品一旦確定下來，醫(yī)院會直接給出需要的藥品用量，與企業(yè)簽訂購銷合同。
這種招采一體的模式也確保了醫(yī)院能夠及時配備使用所需的集采藥品，讓不少參保患者切身感受到就醫(yī)用藥費用上的“實惠”。一些患者認為，既然帶量采購不存在進院難，為啥談判藥品不能帶量采購呢？史錄文認為有以下幾個方面的原因：
制圖：崔元苑
他介紹，從藥品選擇上看，談判藥品多為創(chuàng)新專利藥品；而集采藥品則多為過期專利藥和仿制藥。
從采購量來看，談判藥品中多為上市不久的新藥、獨家藥，上市初期往往價格昂貴，患者可負擔性差，臨床用藥需求未得到完全釋放，因此可供參考的臨床用量數(shù)據(jù)有限，難以估計未來市場用量；而集采藥品的采購量主要是基于相對穩(wěn)定的歷史用量。
從價格形成來看，帶量采購藥品的價格主要通過充分的市場競爭形成。而談判藥品中的獨家專利藥物上市初期，由于競爭不充分，多數(shù)企業(yè)會結(jié)合前期研發(fā)成本、患者支付意愿和支付能力等方式來定價。我國通過專家遴選確定值得醫(yī)保支付的藥品，利用藥物經(jīng)濟學(xué)評估確定其相對合理的價格區(qū)間，在這一基礎(chǔ)上通過談判達成進入醫(yī)保的最終價格。
另外，談判藥品臨床使用經(jīng)驗不足，需要更多上市后的證據(jù)確定藥品的臨床價值。而且對于部分適用人群較小、甚至罕見的病種，不能僅通過流行病學(xué)數(shù)據(jù)推算其用量以形成藥品價值定價體系，還需要遵循實際醫(yī)學(xué)規(guī)律。
談判創(chuàng)新藥入院“堵點”咋打通？
有效緩解醫(yī)保談判創(chuàng)新藥“入院難”和進一步保障患者對創(chuàng)新藥的公平可及，需要多重綜合手段，多方共同協(xié)力推動。在衛(wèi)生、醫(yī)保、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界和民眾的共建共治下，推動問題的積極解決，讓醫(yī)保改革紅利能惠及所有參保群眾和臨床醫(yī)療機構(gòu)。
“比如云南省為做好國家談判藥品落地，醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)健部門通過取消藥占比、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅等5項考核指標，解決藥品入院難的問題。”曹莊舉例說，一方面，希望通過完善相關(guān)政策規(guī)定，為醫(yī)療機構(gòu)配備國家談判藥品提供支持；另一方面，實行“雙通道”用藥保障機制。
據(jù)不完全統(tǒng)計，已有20余個省級醫(yī)保部門出臺針對部分“高值”或“特殊”藥品實行“雙通道”保障政策（對參保人員使用和報銷部分藥品實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店共同保障的辦法），在很大程度上解決了國家談判藥品醫(yī)院供應(yīng)不足的問題。
在具體實行“雙通道”保障機制中，曹莊認為還應(yīng)提高醫(yī)保精細化管理水平。一是科學(xué)確定進入“雙通道”管理的藥品名單，保證政策公平性；二是加強用藥安全、特別是注射劑型藥品的用藥管理，同時加強基金安全，嚴厲打擊利用藥店渠道的騙保行為；三是通過專業(yè)電子平臺建設(shè)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等方式提高患者購藥便捷性；四是發(fā)揮各類市場主體作用，引導(dǎo)各方良性參與競爭，共同提供藥品保障服務(wù)。
曹莊認為，應(yīng)繼續(xù)支持和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備國家談判藥品。各地可將醫(yī)療機構(gòu)配備國家談判藥品情況納入醫(yī)保協(xié)議考核范疇。有條件的地區(qū)還可探索采用分類保障的辦法，預(yù)撥部分資金以鼓勵不同類型醫(yī)療機構(gòu)分別配備符合機構(gòu)用藥特點的國家談判藥品。
陳昊希望改善醫(yī)院準入所依托的醫(yī)改綜合環(huán)境，提升醫(yī)院對創(chuàng)新藥的科學(xué)認知和相關(guān)服務(wù)能力，創(chuàng)新支付方式和建立多元共付的創(chuàng)新藥費用分擔機制，以及優(yōu)化醫(yī)院創(chuàng)新藥準入流程和使用相關(guān)激勵和約束機制，促進合理用藥。
“另外，醫(yī)保、衛(wèi)生部門在內(nèi)的相關(guān)各方也應(yīng)該加強對國家談判藥品落地相關(guān)政策的科學(xué)宣傳和解讀，引導(dǎo)社會民眾形成合理的心理預(yù)期。”陳昊說。
作為醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)界人士，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖指出，產(chǎn)業(yè)界要以患者為中心、以臨床價值為導(dǎo)向，實現(xiàn)填補臨床空白、實現(xiàn)有效替代為目標，從能夠跟隨創(chuàng)新到并行創(chuàng)新再到引領(lǐng)創(chuàng)新。作為產(chǎn)業(yè)界，非常愿意在談判創(chuàng)新藥進入醫(yī)保后與醫(yī)療機構(gòu)緊密結(jié)合，開展各種學(xué)術(shù)推廣，讓藥物能夠更快地讓醫(yī)生和患者用得上、用得好。
