近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫便利性有顧慮。對此，昨日，國家醫保局有關司負責人回應稱，此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷，資金平移后全部用于門診統籌報銷。同時，退休人員不繳費的政策不變。下一步將研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。
國家醫保局有關司負責人指出，我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。即由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。“這個制度在當時特定歷史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。”該負責人解釋說，難以保障具體表現在“三個不適應”上：一是不適應日益慢性病化的疾病譜；二是不適應醫療技術的飛速進步；三是不適應我國老齡化發展趨勢。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，改革正式啟動。
大部分地區實現普通門診報銷從無到有
對于此次改革能給參保人帶來哪些收益，上述負責人回答一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。二是“優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。
個人賬戶結余的歸屬不變
對于此次改革后參保人個人賬戶里面的結余是否會受影響，上述負責人表態，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，并通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。
關于個人賬戶劃入方式的調整，《指導意見》有明確設計。3個“不變”包括個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承；在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶；退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。
2個“調整”包括按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金；對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。
“此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來‘置換’普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現改革目標。”上述負責人說。
注重向患病群眾傾斜
對于此次改革在濟病濟困方面的考慮，上述負責人強調，改革一是注重向患病群眾傾斜。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。
據介紹，目前全國已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換，資金平移”，改革的效果逐步顯現。
上述負責人強調，下一步，將指導各地持續優化完善配套措施，確保實現預期目標。將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍、推動基層醫療機構配備更多藥品，同時提供更加優質的醫保便民服務。同時研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。
文/本報記者 解麗
