7月25日，市十六屆人大常委會第十一次會議召開，會議聽取了市政府關于醫療保障基金使用監督管理情況的報告及市人大社會委的意見和建議。近年來，本市醫保基金收支規模不斷擴大，城鄉居民醫保基金總體保持穩定，統籌基金實現結余，截至2023年底，本市基本醫保覆蓋2058.8萬人。本市正縱深推進醫保基金監管，強化基金監管高壓態勢，守好群眾“救命錢”。2023年，拒付或追回定點醫藥機構不合理支出2.46億元，對111家定點醫藥機構和1444名參保人違法違規行為進行查處，處罰金185.85萬元。
新版醫保目錄藥品增至3088種
受市人民政府委托，會上，市醫保局局長馬繼業作“醫療保障基金使用監督管理情況”有關工作情況報告。報告指出，目前，本市建立了以城鎮職工醫保與城鄉居民醫保為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底，輔之以企業補充醫療、商業保險，覆蓋全民的多層次醫療保障體系。其中，基本醫療保險發揮主體作用。門診在職職工基本醫保報銷70%、退休人員85%、社區衛生機構提高至90%；住院在職職工85%以上、退休人員90%以上，最高可達99.1%。城鄉居民基本醫保門診50%以上，住院75%以上，最高可達80%。截至2023年底，基本醫保覆蓋2058.8萬人。
本市持續研究醫保生育支持措施，落實領取失業保險金人員參加生育保險及享受生育保險待遇，2023年將16項治療性輔助生殖技術項目納入基本醫保報銷范圍。
強化醫保目錄動態調整，新版藥品總數增至3088種，今年本市將1252種乙類藥品在社區定點醫療機構按甲類藥品報銷，切實減輕參保人員負擔。目前，本市醫保待遇保障水平居全國前列。
值得一提的是，2023年，本市大病醫療保障惠及6萬人，基金支付7.9億元，本市醫療救助10萬人，為社會救助對象減輕負擔4.3億元。
查處111家定點醫藥機構違法違規行為
醫保基金監管方面的力度在持續加大。2023年，本市曝光違法違規案例1140例，強化警示教育，引導社會各方遵法守法，營造守護基金安全氛圍。監管機制不斷健全，強化制度保障，出臺醫保領域違法違規行為行政處理實施辦法，完善行政處罰自由裁量制度，首創醫保領域“輕微免罰首違慎罰”制度，建立社會監督員制度，舉報獎勵標準提高至20萬元。
打擊欺詐騙保也更加有力。報告指出，本市綜合運用日常監管、自查自糾、抽查復查、專項整治、飛行檢查等多種形式，強化基金監管高壓態勢，守好群眾“救命錢”。完善定點醫藥機構協議管理，本市現有定點醫藥機構5744家，堅持年度全市定點醫藥機構監督檢查全覆蓋，聚焦醫保費用發生金額排名靠前的重點藥品，骨科、血液凈化、檢查檢驗、康復理療等重點領域，重點違法違規行為，開展專項整治行動。
2023年，拒付或追回定點醫藥機構不合理支出2.46億元，對111家定點醫藥機構和1444名參保人違法違規行為進行查處，處罰金185.85萬元。做好醫藥領域腐敗問題集中整治工作，14件市級協作機制專班問題線索均已辦結。
異地在京直接結算5061.74萬人次
隨著服務持續升級，醫保服務更加便民利民，增加群眾獲得感。報告指出，本市拓展了參保患者用藥購藥渠道，開展國家談判藥品“雙通道”管理試點工作，參保人員可憑醫生開具的外配處方到協議藥店購買國談藥，實現處方流轉、藥品購買、醫保結算全線貫通，483種國談藥可用可及。
醫保經辦服務提質增效，讓數據多跑路，群眾少跑腿。簡化異地就醫備案流程，線上辦理自助備案立即生效，京津冀區域內異地就醫視同備案。異地直接結算工作取得積極成效，住院、普通門診異地直接結算全覆蓋，900余家定點醫院開通門診慢特病異地直接結算，1400余家定點藥店開通異地直接結算。截至目前，異地在京直接結算5061.74萬人次，醫療費用2096.96億元；本市參保人員京外直接結算1439.35萬人次，醫療費用97.63億元。
“互聯網+”推動健康服務更加優質可及。本市151家醫院實現預約掛號、門診繳費等醫保費用全流程線上支付。7月1日起，本市447家定點藥店開展非處方藥品線上支付試點，參保人通過京東、美團平臺線上購藥，個人賬戶資金線上支付，購藥更加惠民便民。
聚焦重癥醫學等重點領域開展飛檢
關于下一步工作，報告指出，在醫保基金監管方面，本市將繼續保持高壓態勢。強化立體監管格局，在做實日常監管的同時，深化綜合監管，聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，開展本市飛檢，實現各區全覆蓋。本市也將不斷創新基金監管方式，加強智能審核，持續完善醫保基金智能審核知識庫和智能監管規則庫，打造事前、事中、事后全鏈條監管。
未來，醫保信息化水平將持續提升。其中，本市將全速推動醫保移動支付擴面，推進“京通”小程序及醫院自有應用醫保移動支付擴面、京津冀異地醫保移動支付試點、社區服務中心醫保移動支付試點、個人賬戶非處方藥品線上購藥等各項工作。探索醫保領域大模型應用試點落地試運行，提升醫保領域人工智能應用水平。加強藥品追溯碼應用，推動醫保大數據監管突破進展。落實民生卡“多卡合一”醫保用卡環境改造，配合市人力資源社會保障局開展全面換發工作。
醫保服務也將更加精細化。比如，本市將推進醫療收費電子票據上線及管理，減少人工窗口、自助機排隊打印紙質票據時間。推進醫保領域“高效辦成一件事”，做好新生兒出生一件事及生育津貼免申即享工作。擴大跨省直接結算病種范圍和跨省聯網定點醫藥機構覆蓋范圍。研究異地就醫費用支付方式改革思路。深化個人賬戶功能，實現出院環節在線使用個賬結算，開展京津冀個賬“秒到賬”及全國跨統籌地共濟試點。
開展慢病患者門診按人頭付費試點
未來，醫保事業改革也將持續深化。報告指出，本市將推進疾病診斷相關分組付費改革（DRG）擴面，把符合條件的二級及以上醫療機構納入實際付費范圍。選取部分緊密型醫聯體，開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費試點。在推動醫保目錄規范管理方面，將繼續完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理工作。
下一步，本市將縱深推進醫藥集中帶量采購。常態化做好藥品集采擴面成果落地實施和到期接續工作，平穩落地實施國家組織第十批藥品集中帶量采購中選結果，完成省級藥品集采任務，實現集采藥品數累計達到500個以上目標。有序推進國家組織人工晶體及運動醫學類耗材帶量采購，人工關節、口腔種植體續簽工作。積極參加省際聯盟醫用耗材帶量采購，開展京津冀“3+N”聯盟起搏器、骨科創傷等六類醫用耗材中選產品集中帶量采購工作，進一步擴大醫用耗材帶量采購范圍。三是按照“全國一盤棋”要求，持續開展掛網藥品價格治理工作。
建議
完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策
醫保基金事關廣大人民群眾的切身利益，關乎醫療保障制度的健康持續發展。市人大社會建設委員會認為，近年來，本市持續推動醫保改革走向縱深，多層次醫療保障體系基本形成，醫保基金運行總體平穩、安全，人民群眾對醫保服務的獲得感不斷增強。不過，目前本市在醫療保障方面面臨著一些新情況新問題，與人民群眾日益增長的健康需求相比，還存在薄弱環節，包括醫保基金的使用績效有待提高，醫保改革措施需要繼續深化，醫保便民利民服務還有差距，醫保基金監管還要加強。針對上述問題，市人大社會建設委員會給出了相關建議。
關于醫保基金的使用績效，市人大社會建設委員會指出，目前基金的績效考核指標較為單一，主要集中在收支結余、預算執行進度上，對于基金保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療服務考慮得還不充分。使用分配不均衡，基金對三級醫療機構支出占主導，基層醫療機構占比較低。隨著本市人口老齡化不斷加劇，城鄉居民“一老一小”醫保基金支出不斷增長，城鄉居民醫保基金收支平衡壓力較大。醫保改革措施也需要繼續深化，集中帶量采購政策落實方面，有的集中帶量采購藥品和耗材存在供貨不及時等問題。此外，醫保支付方式對救治疑難重癥激勵機制有待更加完善，醫保政策支持創新醫藥發展的措施還需加強。
市人大社會建設委員會建議，要繼續以人民健康為中心，深入推進“三醫”聯動。加強集采執行過程的精細化管理，健全供貨保障機制，做好供應配送，及時滿足醫療機構需求，健全醫療機構和中選企業意見征求機制。進一步推進醫保支付方式改革，優化疾病分組和分值權重設置，完善“特病單議”政策，促進醫療機構主動控制不合理成本、科學診療，提高基金使用效率。支持創新醫藥發展，鼓勵新藥新技術研發創新，加強仿制藥質量和療效的監督評價，健全以實際診療效果為導向的評估機制。加大醫保對醫藥企業研發創新支持力度，優化新項目、新技術準入流程，加快推動創新醫藥產品服務投入臨床使用，完善基本醫保、商業保險等多方共付體系。
聚焦群眾需求，要持續提升醫保便民服務水平。市人大社會建設委員會建議，要發揮醫保促進分級診療的功能，加大對基層醫療機構的醫保政策支持，加快優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，支持家庭醫生上門服務，促進醫療保障和疾病預防工作融合。推進長處方政策實施，加強醫聯體內慢性病患者用藥銜接，建立長處方激勵約束機制，對基層醫療機構予以合理支持。加快推進互聯網診療和醫保移動支付，完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策，鼓勵醫療機構為行動不便的參保人員提供送藥上門服務。 本版文/本報記者 蔣若靜
