醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為進一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，近日，國家醫保局等六部門聯合制定《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》。記者就相關問題采訪了國家醫保局有關負責人。
問：為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊？
答：虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點，部分醫療機構出于盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫保基金。近年來，隨著監管力度加大，“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少，更多表現為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫需求中，手段更隱蔽，但騙保本質不變。
隨著門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務群眾、便利群眾的同時，監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生概率增加，必須抓早、抓小。
倒賣醫保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，并逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高，嚴重損害群眾切身利益、危害醫保基金安全，必須從嚴重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。
問：為什么開展自查自糾？
答：開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實踐，邀請有關領域專家，梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際，實現問題清單本地化，在相關檢查開展前，先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任，不斷規范醫療服務行為，持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監管重點對象。
問：為什么強調開展大數據監管，用好線索核查？
答：2022年，國家醫保局就開始探索開展大數據監管，深度挖掘數據內在聯系，積極構建大數據分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫保資金3億余元。事實證明，大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。2024年，國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用，運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉見底。
