醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，近日，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合制定《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》。記者就相關(guān)問題采訪了國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人。
問：為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴(yán)厲打擊？
答：虛假住院欺詐騙保行為一直是監(jiān)管重點(diǎn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金。近年來，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫(yī)需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。
隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變，越來越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾的同時，監(jiān)管任務(wù)與監(jiān)管壓力劇增。但在利益驅(qū)動下，門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購藥行為發(fā)生概率增加，必須抓早、抓小。
倒賣醫(yī)保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，并逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。這些欺詐騙保行為危害性大、社會關(guān)注度高，嚴(yán)重?fù)p害群眾切身利益、危害醫(yī)保基金安全，必須從嚴(yán)重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點(diǎn)。
問：為什么開展自查自糾？
答：開展自查自糾是落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)政策的具體體現(xiàn)。國家醫(yī)保局結(jié)合監(jiān)管實(shí)踐，邀請有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥崂硇纬闪肆箢I(lǐng)域違法違規(guī)問題清單。將指導(dǎo)各地結(jié)合實(shí)際，實(shí)現(xiàn)問題清單本地化，在相關(guān)檢查開展前，先行組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)完善內(nèi)部制度機(jī)制。自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對象。
問：為什么強(qiáng)調(diào)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，用好線索核查？
答：2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。事實(shí)證明，大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段是推進(jìn)專項整治工作取得實(shí)效的重要抓手，而線索核查是大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得實(shí)效的關(guān)鍵一環(huán)。2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，運(yùn)用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強(qiáng)對線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵以及督查督導(dǎo)，確保線索清倉見底。
