編者按
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是維護(hù)群眾健康的重要屏障，其人才儲(chǔ)備水平直接決定了這道屏障是否堅(jiān)實(shí)可靠。黨的二十大報(bào)告在“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”部分強(qiáng)調(diào)：“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)。”如何多措并舉夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)基礎(chǔ)，有效壯大基層醫(yī)衛(wèi)人才隊(duì)伍？光明智庫(kù)就此對(duì)話相關(guān)專家。
本期嘉賓：
郝曉寧 國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任
方鵬騫 華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(zhǎng)
張 玲 武漢科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)
主持人： 本報(bào)記者 李 曉
1.“小醫(yī)院”缺少“好醫(yī)生”
光明智庫(kù)：患者是否愿意選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，很大程度上取決于“小醫(yī)院”有沒(méi)有“好醫(yī)生”。經(jīng)過(guò)黨和國(guó)家多年來(lái)的高度重視與切實(shí)建設(shè)，當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)院人才隊(duì)伍狀況如何？
郝曉寧：近10年，我國(guó)基層醫(yī)院人才隊(duì)伍狀況得到了顯著改善。我國(guó)村醫(yī)隊(duì)伍中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)量從23.3萬(wàn)人上升到了47.6萬(wàn)人，本科及以上學(xué)歷人數(shù)也在增加。
與此同時(shí)，仍存在幾點(diǎn)不足：從數(shù)量看，基層衛(wèi)生人才尚不能滿足當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，人才斷層、人才流失等現(xiàn)象嚴(yán)重；從質(zhì)量看，基層衛(wèi)生人才普遍存在學(xué)歷低、醫(yī)療知識(shí)匱乏、技術(shù)能力不足等問(wèn)題，高學(xué)歷人才占比較低，人才梯隊(duì)青黃不接。現(xiàn)有全科醫(yī)生中，有很大一部分是通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或在崗培訓(xùn)獲得的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，醫(yī)療服務(wù)水平不盡如人意；從待遇看，基層醫(yī)院人員工資普遍較低，部分村醫(yī)仍屬于農(nóng)民身份，沒(méi)有統(tǒng)一的退出和養(yǎng)老保障機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的高級(jí)崗位十分有限，晉升空間小，制約了醫(yī)療衛(wèi)生人才成長(zhǎng)的可能性與積極性。
方鵬騫：《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：截至2021年底，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)達(dá)443萬(wàn)余人。與2017年相比，基層衛(wèi)生人員總數(shù)增加了60萬(wàn)余人，全科醫(yī)生增加了18萬(wàn)余人。可見(jiàn)，我國(guó)基層衛(wèi)生人員數(shù)量總體增速較快，學(xué)歷結(jié)構(gòu)有一定優(yōu)化，常見(jiàn)病多發(fā)病的診療能力得到加強(qiáng)。
但是，基層衛(wèi)生人力資源配置在不同區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間仍不均衡，難以滿足城鄉(xiāng)居民的健康需求。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨新形勢(shì)、新任務(wù)，相關(guān)人員的基本診療能力、衛(wèi)生應(yīng)急管理能力、知識(shí)儲(chǔ)備與更新能力均亟待提高。
張玲：“十三五”期間，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)取得了積極成效，通過(guò)補(bǔ)短板、強(qiáng)基層等舉措，基層醫(yī)院吸引了一批優(yōu)秀人才，基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍進(jìn)一步壯大，結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。
但是，我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍在城鄉(xiāng)和區(qū)域間仍存在數(shù)量、質(zhì)量分布不均衡的問(wèn)題。比如，2021年城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)本科及以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員占比為44.0%，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為24.0%。
又如，東部、中部、西部地區(qū)每萬(wàn)人口全科醫(yī)師數(shù)分別為3.7人、2.7人和2.5人。“小醫(yī)院”如何引得來(lái)、留得住“好醫(yī)生”，成為醫(yī)療改革中一道重要命題。
2.阻礙人才成長(zhǎng)有幾道“坎”？
光明智庫(kù)：基層醫(yī)療衛(wèi)生人才招不來(lái)、留不住，且“醫(yī)”與“防”兩個(gè)系統(tǒng)之間存在人才流動(dòng)壁壘。深層原因在哪里？
方鵬騫：基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的沉疴舊疾會(huì)直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與利用，帶來(lái)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)不暢、服務(wù)水平低下、健康風(fēng)險(xiǎn)較大等問(wèn)題，導(dǎo)致患者寧愿選擇大醫(yī)院就醫(yī)，“小病進(jìn)社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就診秩序難以形成，從而阻礙了分級(jí)診療政策的落實(shí)。
究其根本，可從三方面分析。從政府角度看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)有待完善。目前我國(guó)基層醫(yī)衛(wèi)人才培養(yǎng)相關(guān)措施僅在分級(jí)診療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等相關(guān)政策中涉及，缺乏針對(duì)性的發(fā)展規(guī)劃及相應(yīng)的配套措施。從基層醫(yī)院看，人力資源管理尚未形成現(xiàn)代管理制度。很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事管理制度僵化，未將人才發(fā)展上升到戰(zhàn)略層面，人員招聘方式、職稱評(píng)審、績(jī)效考核、薪酬制度與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不相適應(yīng)。從人才流動(dòng)看，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”日趨明顯，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干流向二、三級(jí)醫(yī)院，基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定、不安心。
張玲：從衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)整體投入來(lái)看，全國(guó)大部分醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，盡管近幾年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)方面的投入有很大增加，但仍不能滿足群眾衛(wèi)生服務(wù)需求。
待遇是一個(gè)重要原因。我國(guó)北上廣深等地基層醫(yī)院薪酬待遇具有一定吸引力，穩(wěn)定了一批優(yōu)秀醫(yī)療人才扎根就業(yè)，但中西部地區(qū)的基層醫(yī)院人員仍普遍存在收入少、職業(yè)滿意度低等問(wèn)題，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士越來(lái)越少。另外，做多做少一個(gè)樣、激勵(lì)機(jī)制不夠完善等問(wèn)題也不容忽視。
郝曉寧：目前，衛(wèi)生服務(wù)體系主要包括醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系兩大部分，由于兩部分內(nèi)容在體系設(shè)計(jì)和項(xiàng)目設(shè)計(jì)上存在諸多差異，使得預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)處于相對(duì)割裂狀態(tài)，缺乏聯(lián)動(dòng)協(xié)同，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)體系條塊化、碎片化，削弱了各自的服務(wù)能力。
在基層，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要靠公共財(cái)政支持，多數(shù)屬于“收支兩條線”機(jī)制。在收入分配上，績(jī)效考核機(jī)制并未特別向公共衛(wèi)生傾斜。加之基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核壓力大、填報(bào)隨訪等工作任務(wù)繁雜瑣碎，實(shí)際工作中往往會(huì)出現(xiàn)“戰(zhàn)略性放棄”現(xiàn)象，即將考核比重低、難度又大的內(nèi)容部分舍棄。由此，導(dǎo)致預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以被重視。另外，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)設(shè)計(jì)過(guò)于強(qiáng)調(diào)專科教育課程及與之相應(yīng)的專業(yè)實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生以治療疾病為中心任務(wù)，對(duì)預(yù)防的作用認(rèn)知不足。
3.培育人民健康的“守門(mén)人”
光明智庫(kù)：全科醫(yī)生是居民健康的守門(mén)人，也是完成分級(jí)診療“首診在基層”的主力軍。其培養(yǎng)的難點(diǎn)和重點(diǎn)在哪里，如何加強(qiáng)培養(yǎng)？
郝曉寧：當(dāng)前，急需破解“培養(yǎng)”和“使用”兩者脫節(jié)的問(wèn)題。應(yīng)將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校教育發(fā)展的重點(diǎn)方向，抓好規(guī)劃設(shè)計(jì)、師資配置、教改支撐、訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)等重點(diǎn)任務(wù)。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，并將其作為重點(diǎn)學(xué)科支持。要從改革醫(yī)學(xué)教育模式出發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的偏見(jiàn)，打破專業(yè)界限思維，自覺(jué)融合臨床與預(yù)防。全面推行醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床實(shí)踐，普遍開(kāi)展問(wèn)題導(dǎo)向的教育教學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和人際溝通能力。推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐創(chuàng)新，探索建立跨基礎(chǔ)、臨床、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)教育體系，建立“產(chǎn)、學(xué)、研、防、用”五位一體的人才培養(yǎng)新模式。
學(xué)校教育之外的繼續(xù)教育是非常重要的補(bǔ)充手段。可通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在職專業(yè)碩士教育等多種途徑，擴(kuò)大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模；通過(guò)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、基地建設(shè)和師資隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)管理，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。加大定向免費(fèi)培養(yǎng)和在崗人員繼續(xù)培訓(xùn)力度，加強(qiáng)脫貧地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。
方鵬騫：當(dāng)前，亟須建立醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、醫(yī)院實(shí)習(xí)與規(guī)范化培訓(xùn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員繼續(xù)教育協(xié)同聯(lián)動(dòng)的全科醫(yī)生教育與培訓(xùn)體系，使全科醫(yī)生的數(shù)量與素質(zhì)均能滿足患者就醫(yī)需求。
在學(xué)校教育層面，要優(yōu)化學(xué)科設(shè)置，建設(shè)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，并對(duì)全體醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論等必修課程，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)；醫(yī)學(xué)院校要與基層機(jī)構(gòu)建立協(xié)作機(jī)制，基層機(jī)構(gòu)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生提供實(shí)踐教學(xué)基地，院校為醫(yī)院培養(yǎng)儲(chǔ)備人才；擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，增加儲(chǔ)備人才總量；繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)本科生免費(fèi)培養(yǎng)，推進(jìn)農(nóng)村本地全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)；改革全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的事前防范意識(shí)、事中應(yīng)對(duì)能力。
張玲：要成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，必須在基層醫(yī)院反復(fù)歷練。具體而言，可從三個(gè)層面下功夫：
宏觀層面，應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，細(xì)化基層醫(yī)衛(wèi)人才薪酬待遇、晉升晉級(jí)等方面舉措，吸引部分醫(yī)學(xué)生自愿選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。
中觀層面，可開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)師資引進(jìn)綠色通道。高校與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心、疾控中心聯(lián)合開(kāi)展教學(xué)改革，提升全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合實(shí)踐技能。同時(shí)，開(kāi)展全科醫(yī)生繼續(xù)教學(xué)培訓(xùn)等工作。
微觀層面，應(yīng)打通學(xué)界、業(yè)界人才交流通道，鼓勵(lì)知名全科醫(yī)生、技藝精湛的鄉(xiāng)村醫(yī)生受聘為高校教師，承擔(dān)知識(shí)講授和社區(qū)實(shí)踐教學(xué)工作。
4.讓醫(yī)衛(wèi)人才融入基層、服務(wù)基層
光明智庫(kù)：要想讓優(yōu)秀醫(yī)療人才與基層醫(yī)院“供需對(duì)接”，服務(wù)好廣大群眾，應(yīng)如何施策引導(dǎo)？
郝曉寧：一是完善基層人才晉升和保障機(jī)制。加快落實(shí)“定向評(píng)價(jià)、定向使用”的基層職稱制度，推進(jìn)基層人事制度創(chuàng)新、流程再造，建立符合實(shí)際需求、形式多樣的人才晉升渠道。基層職稱評(píng)審對(duì)論文、科研成果不作硬性要求，工作總結(jié)、教案、病案分析、技術(shù)推廣總結(jié)、工程項(xiàng)目方案等均可作為評(píng)審的重要參考。提高工作量、工作實(shí)績(jī)、業(yè)務(wù)能力和基層工作年限等評(píng)價(jià)權(quán)重，將工作成果的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益和群眾滿意度作為職稱評(píng)審的重要內(nèi)容。不斷完善基層人才薪酬分配、福利待遇保障機(jī)制及績(jī)效工資總量調(diào)整管理機(jī)制。
二是加強(qiáng)職業(yè)培養(yǎng)。以基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)際需求為導(dǎo)向，以補(bǔ)短板為目標(biāo)，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)用技能為重點(diǎn)，加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體傳、幫、帶優(yōu)勢(shì),在派駐專家下沉的同時(shí)選派基層醫(yī)務(wù)人員前往醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)上級(jí)醫(yī)聯(lián)體的培訓(xùn)通道，以及三級(jí)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，以授課、規(guī)范操作等方式壯大基層醫(yī)生隊(duì)伍，提升人員能力。
三是適度推進(jìn)改革，理順管理體制。在適宜地區(qū)適度推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸口管理，推行“縣招鄉(xiāng)聘村用”用人機(jī)制。通過(guò)“下掛下派”“輪崗派駐”等多種形式創(chuàng)新改革，暢通上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合理有序流動(dòng)渠道。
張玲：在政策方面須給予支持。一是充分發(fā)揮市級(jí)以上醫(yī)院專家指導(dǎo)作用，在重癥救治方面給予區(qū)縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。二是鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)骨干直接下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施，推進(jìn)專業(yè)技術(shù)幫扶。對(duì)于這部分業(yè)務(wù)骨干的績(jī)效管理，建議核增下沉期間的績(jī)效工資總量、發(fā)放臨時(shí)性工作補(bǔ)助。在晉升晉級(jí)方面，弱化論文、課題等分?jǐn)?shù)占比，將基層服務(wù)年數(shù)作為重要標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)完善人事管理制度，不斷吸引三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干下沉到基層，并通過(guò)傳幫帶形式提升基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員整體水平。
引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸本位功能，完善分級(jí)診療制度，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，使居民愿意首診去社區(qū)醫(yī)院，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次。逐步糾正基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍上的交叉重疊現(xiàn)象，避免加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間爭(zhēng)奪醫(yī)療資源、服務(wù)無(wú)序化等不良現(xiàn)象。
