在朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記憶門診，一位老人在進(jìn)行VR訓(xùn)練。

70歲的于奶奶（左）在護(hù)士指導(dǎo)下拼三色立方拼圖。

　　關(guān)心關(guān)愛老年人健康，彰顯一個(gè)城市最溫暖的底色。截至2024年底，北京市60歲及以上常住人口達(dá)514萬人，占常住總?cè)丝诘?3.5%，首次突破500萬大關(guān)；80歲及以上常住人口約為68.7萬人，占比3.1%。

“十四五”時(shí)期，北京基本建成了“覆蓋城鄉(xiāng)、綜合連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效”的老年健康服務(wù)體系，全市老年人看病就醫(yī)的獲得感、幸福感不斷提升。

全周期健康管理

北京市衛(wèi)生健康委二級(jí)巡視員徐長順介紹，已確定北京老年醫(yī)院為市級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)中心，各區(qū)分別遴選出1家老年疾病特色突出的三級(jí)醫(yī)院為區(qū)級(jí)指導(dǎo)中心。全市正常運(yùn)行的1993個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），成為老年人“家門口的醫(yī)院”，2024年老年診療量達(dá)5202萬人次，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療量的56%。

“老年人慢性病患病率較高，需要長期連續(xù)性照顧、藥物治療和定期復(fù)診，而行動(dòng)不便大幅影響了他們的就醫(yī)便利性。”北京老年醫(yī)院黨委副書記、院長禹震說。

為了讓老年人“好看病”，北京暢通分級(jí)診療、上下轉(zhuǎn)診渠道，建成62個(gè)綜合醫(yī)聯(lián)體、122個(gè)市級(jí)專科醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)服務(wù)有效銜接；搭建基層衛(wèi)生預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)，擴(kuò)充號(hào)源方便掛號(hào)，369家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供延時(shí)門診；建成117家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，326家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療，方便患者足不出戶線上問診、線上開方、送藥到家；推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適老化改造，建成老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)692家。

而在“看好病”方面，全市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科開設(shè)比例超90%，多學(xué)科綜合門診（MDT）服務(wù)模式有效避免老年人多科室問診、多項(xiàng)目檢查。19家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為康復(fù)機(jī)構(gòu)，43家老年護(hù)理中心、26家安寧療護(hù)中心（病區(qū)）實(shí)現(xiàn)區(qū)級(jí)全覆蓋。

“老年醫(yī)學(xué)是面對(duì)夕陽人群的朝陽學(xué)科。作為老年健康的守門人和連續(xù)照顧者，我們要為老人在功能康復(fù)和營養(yǎng)支持上做加法，而在多重用藥上要做減法。除了關(guān)注其疾病，更傾聽患者和家屬的心聲，避免‘一人失能，全家失衡’。”北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任康琳說。

健康管理不等于看病就醫(yī)，還包括診前的健康教育、預(yù)防保健，以及診后的康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)。“十四五”時(shí)期，北京市累計(jì)為65歲以上老人提供健康體檢、評(píng)估和指導(dǎo)服務(wù)超1000萬人次；京籍老年人免費(fèi)接種流感疫苗373.7萬劑、肺炎疫苗34.1萬劑。

在京津冀協(xié)同發(fā)展方面，北京市衛(wèi)生健康委老齡健康處處長畢憲國介紹，三地共有542家機(jī)構(gòu)已經(jīng)納入京津冀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟；通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠(yuǎn)程協(xié)同服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、科普講座、照護(hù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)服務(wù)功能，有效促進(jìn)優(yōu)勢共享、成果共享。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合好做法

在健全老年健康服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上持續(xù)發(fā)力，通過整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，讓老年人既有健康保障，又能享受高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)。

目前，北京市已經(jīng)形成了養(yǎng)辦醫(yī)、醫(yī)辦養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)簽約合作、醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)延伸至家庭相對(duì)成熟的多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，同時(shí)積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式。鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“握手”對(duì)接機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)簽盡簽”。截至目前，全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)203家，通過一對(duì)一或一對(duì)多等方式，醫(yī)養(yǎng)簽約1300多對(duì)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。

北京市豐臺(tái)區(qū)聚焦“健康活力期、健康輔助期、行動(dòng)不便期、安寧療護(hù)期”4個(gè)老年周期，建設(shè)“醫(yī)護(hù)康養(yǎng)療”五位一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委副主任王春說，該區(qū)推行“上門+簽約服務(wù)”模式，重點(diǎn)服務(wù)高齡、重病、失能及行動(dòng)不便老年人，由785個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展評(píng)估、上門治療及健康指導(dǎo)，2016年以來已累計(jì)服務(wù)近14萬人次。

北京市通州區(qū)則推出了“區(qū)域+居家”雙醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體模式。通州區(qū)衛(wèi)生健康委副主任郝玥介紹，區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體整合全區(qū)中西醫(yī)資源，聯(lián)動(dòng)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、5家老年護(hù)理中心和32家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為老年人提供全鏈條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。2025年，通州區(qū)推行“五床聯(lián)動(dòng)”服務(wù)模式——通過暢通家庭養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位、家庭病床、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位以及安寧療護(hù)床位之間的轉(zhuǎn)接通道，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)轉(zhuǎn)醫(yī)”零障礙。

通州區(qū)還重點(diǎn)發(fā)揮社區(qū)作用，選拔健康顧問、對(duì)接護(hù)理員，收集居家老人的服務(wù)需求并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對(duì)獨(dú)居、失能“老老人”代開藥難題，該區(qū)推出醫(yī)保代開藥白名單管理辦法，276名備案護(hù)理員為1554名備案老人提供7種慢性病長處方代開藥服務(wù)，累計(jì)服務(wù)800余人次。

記憶門診微觀察

北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記憶門診，是北京市衛(wèi)健委2025年建成的29家社區(qū)記憶門診之一，聚焦老年期癡呆早篩早診，通過藥物治療、電子化訓(xùn)練等手段，預(yù)防和延緩疾病發(fā)生。

走進(jìn)記憶門診，一位老人頭戴VR眼鏡，手持手柄，在虛擬游戲中將一個(gè)個(gè)西瓜投擲到指定位置。“這類訓(xùn)練有點(diǎn)像接乒乓球，能鍛煉老人的視覺追蹤能力、空間感知能力和手部操作精準(zhǔn)度，讓他們走路更平衡、抓握更有力。”診室內(nèi)的醫(yī)務(wù)社工說。VR訓(xùn)練適用于記憶力下降、佩戴VR眼鏡無眩暈感的65歲以上老人，每周訓(xùn)練3次左右，單次時(shí)長10—30分鐘。

隔壁診室里，70歲的于奶奶正有條不紊地拼著三色立方拼圖，接連拼完十幾組，難度一路遞增，她卻全都精準(zhǔn)完成。護(hù)士溫靜在一旁耐心指導(dǎo)，不時(shí)給予一些提示和鼓勵(lì)。

“我剛來的時(shí)候可笨了，記憶力特別差，見了溫護(hù)士3次都記不住她的名字，在家做飯還經(jīng)常燒煳鍋。”于奶奶說。如今，她不僅能準(zhǔn)確完成三色立方拼圖，走在路上還會(huì)有意識(shí)地將車牌尾號(hào)用作練習(xí)，“4689倒過來是9864。腦子比以前轉(zhuǎn)得快多了”。

護(hù)士溫靜專門接受過老年認(rèn)知康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)。日常工作中，她通過北京市腦健康初篩平臺(tái)發(fā)現(xiàn)異常后，為老人做進(jìn)一步評(píng)估，結(jié)合患者意愿安排針對(duì)性訓(xùn)練。不少老人一開始只能完成初級(jí)難度訓(xùn)練，后來逐步提升到中高級(jí)，顯著的進(jìn)步讓他們更愿意堅(jiān)持參與訓(xùn)練。

安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房主任李華介紹，社區(qū)60歲以上老人占比高達(dá)44%，記憶門診依托與中日友好醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體合作，組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，采用“醫(yī)務(wù)社工+醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)”模式，每年為轄區(qū)65歲以上老人開展認(rèn)知功能初篩并分類干預(yù)，形成了“篩查—診療—康復(fù)—隨訪—健教”全過程管理模式。中日友好醫(yī)院開通綠色通道，疑難病例可聯(lián)合會(huì)診，高級(jí)影像學(xué)檢查或體液標(biāo)志物檢查就能轉(zhuǎn)診完成。

“老年認(rèn)知功能障礙不只是記憶力下降，行為異常、躁狂都是常見表現(xiàn)。”李華說，有位80歲的阿爾茨海默癥患者，日常會(huì)出現(xiàn)幻覺，還伴有打人罵人的行為，家人十分苦惱。確診后，經(jīng)過住院治療、藥物干預(yù)和個(gè)性化訓(xùn)練，患者癥狀整體改善明顯，家庭關(guān)系也和諧了許多。