《中華糖尿病雜志》近期發(fā)布了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。用了十七個(gè)章節(jié)，從老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)、診斷、分型、預(yù)防、教育、管理、用藥等多方面，在2021版指南基礎(chǔ)上，對(duì)老年糖尿病的血糖管理路徑進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化。
新發(fā)布的中老年糖尿病診療指南 強(qiáng)調(diào)了哪些營養(yǎng)治療要點(diǎn)？
大家都知道，對(duì)于所有年齡段的糖尿病患者而言，“營養(yǎng)治療”都是治療基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)，維持目標(biāo)體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。
在本次指南的營養(yǎng)治療部分，除了再次強(qiáng)調(diào)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性，還特別強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)。
關(guān)鍵點(diǎn)1：營養(yǎng)治療方案的制訂，務(wù)必個(gè)體化
由于老年人已經(jīng)在長期生活中形成了自己的飲食習(xí)慣（改變起來較為困難），應(yīng)當(dāng)基于老人固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合他們改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整。
關(guān)鍵點(diǎn)2：監(jiān)測(cè)碳水化合物的“質(zhì)”與“量”
以延緩血糖升高、減少血糖波動(dòng)、改善血脂水平為目標(biāo)，在老年人能力范圍內(nèi)（比如咀嚼能力、胃排空能力、消化能力等等），在進(jìn)食碳水化合物的同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物。不過，指南并沒有給出碳水化合物的具體攝入量，因?yàn)椤袄夏晏悄虿』颊叩淖罴烟妓衔飻z入量尚無定論”。同時(shí)提到：胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者，需避免過量攝入膳食纖維。
關(guān)鍵點(diǎn)3：關(guān)注老年患者三餐中碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的進(jìn)食順序
將富含碳水化合物的食物進(jìn)食時(shí)間延后（也就是放在每一餐的后半段吃），有助于降低餐后血糖的增加幅度，幫助餐后血糖更平穩(wěn)。
關(guān)鍵點(diǎn)4： 需適度增加蛋白質(zhì)攝入
保證飲食能量攝入充足，以避免肌肉蛋白分解，且由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，需適度增加蛋白質(zhì)攝入。指南特別建議：以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。另外，長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。
本文我們要討論的重點(diǎn)就是“關(guān)鍵點(diǎn)4”，是關(guān)于蛋白質(zhì)的。蛋白質(zhì)對(duì)于老年人的身體狀況來說非常重要！接下來就是需要強(qiáng)調(diào)的重要核心內(nèi)容。
不同身體情況的老年人分別需要多少蛋白質(zhì)？
健康老年人需每日攝入蛋白質(zhì) 1.0-1.3克/千克；
合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì) 1.2-1.5克/千克。
合并肌少癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5克/千克。
有糖尿病的老年人，就屬于“合并慢性疾病的老年患者”。他們與沒有糖尿病的老年人相比，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)也增高。因此，尤其需要重視飲食蛋白質(zhì)的攝入量是否達(dá)標(biāo)。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。
在體重達(dá)標(biāo)、能量攝入充足的前提下，一名60千克體重的糖尿病老人需要72-90克蛋白質(zhì)，一名70千克體重的糖尿病老人需要84-105克蛋白質(zhì)，以此類推。
蛋白質(zhì)攝入若都來自肉蛋奶魚 容易給老年人腎臟增加負(fù)擔(dān)
當(dāng)我們看到這些克數(shù)的時(shí)候，一定不要誤以為要吃夠可以提供這么多克蛋白質(zhì)的肉蛋奶魚豆腐！因?yàn)椋哼@個(gè)克數(shù)包括了植物性食物（糧食、蔬菜、水果）所提供的蛋白質(zhì)！它們至少提供我們?nèi)斓鞍踪|(zhì)攝入量的1/3以上哦！
如果上述所需蛋白質(zhì)的克數(shù)都來自肉蛋奶魚豆腐會(huì)怎樣？——老人的蛋白質(zhì)攝入量有可能會(huì)超標(biāo)，并給腎臟增加代謝負(fù)擔(dān)（先假設(shè)他們能吃進(jìn)去那么多的動(dòng)物性食物+豆制品）。
如何學(xué)會(huì)自己計(jì)算食物中的蛋白質(zhì)含量？
糧谷類：不同品種蛋白質(zhì)含量差異較大，比如：燕麥米和標(biāo)準(zhǔn)小麥粉的蛋白質(zhì)含量比普通大米小米多一倍以上。如果采購的糧食外包裝上有營養(yǎng)成分表，能一目了然每100克這種谷類的蛋白質(zhì)含量。如果外包裝沒有，或者買的散裝糧食，可以按照每100克平均6克蛋白質(zhì)的量來計(jì)算。因此，如果老人一天吃了200克生重的主食，就獲得了12克左右的來自糧食的蛋白質(zhì)。
奶類：外包裝上都有營養(yǎng)成分表，每100克含2.5-4.0克蛋白質(zhì)不等。如果老人一天奶制品總量350毫升，一般都能獲得不少于10克蛋白質(zhì)（往往比這個(gè)量高）。
雞蛋：一個(gè)整雞蛋大約提供7克左右蛋白質(zhì)，蛋清、蛋黃各提供3.5克蛋白質(zhì)。
瘦肉及水產(chǎn)：豬牛羊雞鴨魚蝦貝蟹的蛋白質(zhì)含量略有不同，可以粗略按每100克瘦肉部分提供18-20克蛋白質(zhì)計(jì)算。如果老人一天吃了150克瘦肉或水產(chǎn)（生重），約等于30克蛋白質(zhì)。
豆制品：內(nèi)酯豆腐和日本豆腐的蛋白質(zhì)含量低一些，老豆腐含量高一些，與豆腐的“結(jié)實(shí)”程度及用料有關(guān)。大家可以按平均每100克提供5-6克蛋白質(zhì)粗略計(jì)算。
蔬菜水果：按一天400-500克蔬菜和200-250克水果（都是生重），大致提供總量5-6克蛋白質(zhì)。
堅(jiān)果種子類：按照平均每100克提供20克蛋白質(zhì)計(jì)算即可。如果一天吃了30克左右，約獲得5-6克蛋白質(zhì)。
如果按上述食物量完成全天飲食，家里老人可獲得約75克蛋白質(zhì)，這對(duì)于體重60千克左右的老人，肯定達(dá)標(biāo)了。而對(duì)于70千克體重的老人，如果按上訴各組食物量，額外再加50克生重糧食和150毫升奶制品，也能達(dá)標(biāo)，否則就不夠。
年歲較大或患有其他共病的老人吃不夠蛋白質(zhì)該怎么辦？
以上是假設(shè)老人食欲佳、咀嚼吞咽能力正常、消化功能正常的量。但如果老年人歲數(shù)偏大，或患有其他共病，則很有可能通過食物吃不夠這些量。在全天飲食能量充足的基礎(chǔ)上，如果老人沒有能力吃夠肉蛋奶魚豆這些蛋白質(zhì)含量高的食物，可以借助蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。
市面上的蛋白補(bǔ)充劑多以粉狀為主，也有少量液態(tài)形式的。無論何種質(zhì)地，建議首選乳清蛋白來源的產(chǎn)品，其次是乳清蛋白+大豆分離蛋白，再然后是大豆分離蛋白或其他植物蛋白來源的產(chǎn)品。
相比而言，乳清蛋白補(bǔ)充劑吸收率及生物利用度更高，大豆及其他植物蛋白的價(jià)格更親民。如果老人的消化道癥狀較嚴(yán)重、消化吸收困難，也可以選擇水解蛋白或小分子肽配方的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。不過這類產(chǎn)品價(jià)格更高，因此不推薦沒有消化問題的老人使用。
關(guān)鍵點(diǎn)1：如何正確選擇蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑？
對(duì)于普通非水解配方的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，大家可以通過對(duì)比“配料表”及“營養(yǎng)成分表”來選擇。在配料表標(biāo)注質(zhì)地相同、蛋白質(zhì)來源相同的前提下（比如都是來自乳清蛋白，且都是粉狀），看營養(yǎng)成分表上每100克產(chǎn)品實(shí)際含蛋白質(zhì)的克數(shù)，越高表示該產(chǎn)品實(shí)際可以提供的蛋白質(zhì)的量越多。
例如，產(chǎn)品A中每100克產(chǎn)品含75克蛋白質(zhì)，而產(chǎn)品B中每100克產(chǎn)品含85克蛋白質(zhì)，那就選B。當(dāng)然，也要對(duì)比價(jià)格，選擇自己認(rèn)為性價(jià)比更合理的。
以大豆、豌豆、糧食等為蛋白質(zhì)來源的蛋白粉，總體上價(jià)格會(huì)更親民，但蛋白質(zhì)的含量和吸收率會(huì)比乳清蛋白來源的略低一些，大家可以量入為出選擇。
還有個(gè)小知識(shí)點(diǎn)：沒有蛋白質(zhì)含量100%的蛋白粉，所以，在折合成實(shí)際吃進(jìn)肚的蛋白質(zhì)的量的時(shí)候，需要自己手動(dòng)計(jì)算。
關(guān)鍵點(diǎn)2：如何正確使用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑？
根據(jù)前面提供的天然食物所含蛋白質(zhì)的量，可以大致計(jì)算出家中老人經(jīng)由天然食物攝入的蛋白質(zhì)的量。如果沒有滿足需要量，缺多少就額外服用多少蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。
比如缺10克蛋白質(zhì)，那就額外補(bǔ)充12-15克蛋白質(zhì)粉。可以加入粥、谷物糊糊、牛奶、豆?jié){等流質(zhì)或半流質(zhì)食物里。
如果老人同時(shí)存在肌少癥問題，需要額外服用更多的量，以實(shí)現(xiàn)通過全天飲食+蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑達(dá)到 1.5克/千克的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)。
如有條件，最好能求助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)師，在評(píng)估老人飲食及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后，給出具體的飲食及營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用方案，會(huì)更為穩(wěn)妥。
文/劉遂謙（科普工作者、臨床營養(yǎng)師、中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員）
