“買健康險是為了防病，沒想到自己先被保險預(yù)防了。”山西太原市讀者李女士近日告訴記者，她從2020年開始給自己和家人購買商業(yè)健康險。她去年體檢時發(fā)現(xiàn)肺部有個不到4毫米的結(jié)節(jié)，今年續(xù)保時被告知不符合參保條件。家里4歲的小朋友因為肺炎住過院，也被拒保。李女士換了幾家公司，均被告知凡體檢有異樣、有結(jié)節(jié)就不能投保，就算下了單，將來也會拒賠。李女士無奈地表示：“保險公司歡迎的是完全健康的群體。每年續(xù)保都要重做健康告知，不斷篩掉非健康體。”
李女士的遭遇并非個案，記者發(fā)現(xiàn)，健康險產(chǎn)品普遍存在“保健康不保非標(biāo)體”“保短期不保長期”等錯配現(xiàn)象，結(jié)節(jié)和體檢異常已成為商業(yè)健康險拒賠的重要理由。依據(jù)國家金融監(jiān)管總局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2024年我國商業(yè)健康險保費收入接近1萬億元。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍指出，隨著我國居民健康意識不斷提升，商業(yè)健康險連續(xù)三年保費收入未能突破萬億元大關(guān)，正是供求不匹配造成。
商業(yè)健康險產(chǎn)品的錯配現(xiàn)象背后是數(shù)據(jù)不通的掣肘。作為供給端，一名不愿具名的保險公司中層管理人員告訴記者，保險公司沒有打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的數(shù)據(jù)，無法精算定價和風(fēng)險評估。為了不出風(fēng)險，只能圍繞健康人群和非老年群體開發(fā)產(chǎn)品。“醫(yī)保支付記錄等數(shù)據(jù)有助于保險公司優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、有效風(fēng)控。對患者來說，提供病歷等醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，可以提升保險公司的理賠效率。更大一點說，如果保險公司知曉更多醫(yī)療數(shù)據(jù)，不僅健康險能覆蓋到帶病人群，而且可以通過科技賦能實現(xiàn)千人千費。”
王國軍說，數(shù)據(jù)不通是商業(yè)保險多年來的行業(yè)痛點，嚴(yán)重影響商業(yè)保險補(bǔ)充醫(yī)保、降低患者自負(fù)壓力的作用發(fā)揮。2023年商業(yè)健康險總賠付支出僅占居民醫(yī)療費用7%左右，約為基本醫(yī)保2.4萬億元支出的零頭。
醫(yī)療數(shù)據(jù)屬于敏感個人信息，但并非禁區(qū)。近年來深圳福田區(qū)政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局聯(lián)合深圳數(shù)據(jù)交易所、福田衛(wèi)生健康局等單位，探索公共數(shù)據(jù)授權(quán)運營和個人數(shù)據(jù)授權(quán)相結(jié)合，商業(yè)保險的核保理賠成本降低50%以上，門診理賠從2至3天縮短至平均30分鐘，住院理賠從10至20天縮短至1天。
打通數(shù)據(jù)，有助于改變長期“以醫(yī)療為中心”的健康體系，形成預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重的新格局。浙江寧波鄞州區(qū)近年來探索醫(yī)防融合，整合全區(qū)醫(yī)療資源數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過數(shù)據(jù)篩查、檢測發(fā)現(xiàn)早期患者后，納入規(guī)范化管理，構(gòu)建起“病前主動防，病中規(guī)范治，病后科學(xué)管，跟蹤服務(wù)不間斷”的一體化學(xué)科管理平臺。當(dāng)?shù)亍佰葱♂t(yī)”人工智能輔助系統(tǒng)工作人員告訴記者，在日常管理之外，他們還向高血壓、糖尿病等慢性病患者推出營養(yǎng)、運動、中醫(yī)調(diào)理等個性化健康處方，正在探索除財政投入外，引入第三方有償健康管理服務(wù)模式——這恰是商業(yè)健康險的應(yīng)有之義。
早在2019年原銀保監(jiān)會就出臺健康險管理新規(guī)，要求保費的20%要用于客戶健康管理，“但政策執(zhí)行不理想，真正拿出5%的公司都很少。”王國軍認(rèn)為，即便拿出20%也是不夠的，目標(biāo)值應(yīng)該是80%至90%，但這需要大健康產(chǎn)業(yè)體系形成閉環(huán)。“‘保險+健康管理’在公平公正公開的前提下，可以倒逼居民養(yǎng)成健康生活方式。醫(yī)保不賠的，全部由健康險賠付，但賠付比例要同居民健康管理掛鉤，如對日常配合健康監(jiān)測和用藥的慢性病患者，即便將來出現(xiàn)并發(fā)癥仍然全部報銷；不配合健康管理及用藥的，將來病情惡化，則賠付比例降低30%至50%。如此醫(yī)保花錢少，老百姓少得大病，減少痛苦。”王國軍說。
數(shù)據(jù)不通不僅“拖累”商業(yè)保險輔助醫(yī)保控費，而且造成大健康產(chǎn)業(yè)鏈路受阻。清華大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)思想與實踐研究院院長李稻葵受訪時表示，健康是當(dāng)下中國百姓，尤其是中等收入群體最大的訴求。大健康產(chǎn)業(yè)潛力巨大，保守估計應(yīng)占到我國GDP總量的10%以上。目前許多潛在需求沒有釋放出來。消費的重點在治療上打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，應(yīng)該把數(shù)據(jù)打通，精準(zhǔn)投放需求、引導(dǎo)需求、釋放需求，把預(yù)防性的消費還有康養(yǎng)的消費營造出來，實現(xiàn)防大病、擴(kuò)內(nèi)需以及醫(yī)保可持續(xù)的多贏。
鑒于大健康產(chǎn)業(yè)涉及醫(yī)療、醫(yī)保、養(yǎng)老、體育、文旅、數(shù)據(jù)等多部門，專家建議以商業(yè)健康險輔助醫(yī)保控費為抓手，組織跨部門協(xié)作打通數(shù)據(jù)，建立健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，制定數(shù)據(jù)互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)，搭建大健康產(chǎn)業(yè)全國統(tǒng)一市場，釋放診前、診中、診后全鏈條市場力量。
中國人壽健康產(chǎn)業(yè)投資公司高級總監(jiān)胡宏偉建議，接入保險公司海量客群資源，可解決大健康產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)上鏈、上平臺的獲客難題及流量和信任度問題，同時滿足中高收入群體對多樣化就醫(yī)和健康服務(wù)的需求。
《 人民日報 》（ 2025年09月01日 07 版）
