衛(wèi)生人才如何該“下沉”，基層怎么才留得住醫(yī)生？
在1月23日舉辦的2018年全省衛(wèi)生計生工作會議上，江蘇省衛(wèi)計委主任譚穎特別提到了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才總量不足、素質(zhì)不夠高、人才留不住”的突出問題。
基層衛(wèi)生人才短缺是全國性的難題。澎湃新聞（www.thepaper.cn）采訪發(fā)現(xiàn)，江蘇各地正通過一系列制度安排，嘗試讓本土人才“開花結(jié)果”，也許是緩解人才緊缺的有效途徑之一。
1月23日，2018年江蘇省衛(wèi)生計生工作會議在南京召開。 新華網(wǎng)圖
1.8萬人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)生院只有3個醫(yī)生
出南京，向西北而行，一路深綠、枯黃流轉(zhuǎn)而過，2個多小時，150公里的路程，就到了淮水邊上的老子山鎮(zhèn)。
老子山鎮(zhèn)因老子在此煉丹普救民疾而得名，人口僅1.8萬的老子山鎮(zhèn)，有山有湖，溫泉資源也很豐富，是淮安市洪澤區(qū)的一個下轄鎮(zhèn)。
小小的鎮(zhèn)里，卻有些找不到衛(wèi)生院在哪兒，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，總算在一條岔口的小路邊上，看到了這家衛(wèi)生院。
老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院其實并不算太小，兩條長廊，十幾個房間，內(nèi)里還有一個大場壩，場壩那頭，是幾間專供兒童打疫苗等的房間。
下午3點過后，前來看病的人還較少，整條長廊顯得有些空曠。門牌上標著“腸道門診”、“中醫(yī)科”等科室不見有人。但旁邊的全科門診里，卻是另一番忙碌場景，三四個人排著隊等看病。
王杰醫(yī)生對此已經(jīng)習以為常了，他是這里為數(shù)不多的全科醫(yī)生。事實上，這里的醫(yī)生總共也只有3個，包括五官科醫(yī)生在內(nèi)，都拿到了全科醫(yī)師證書。由于這幾年衛(wèi)生院招不到人，另有一位醫(yī)生是退休后返聘的，如今已屆68歲。
“全科就是內(nèi)科、外科等啥病都看，不過只是一些常見病、多發(fā)病而已，稍微大一點的病，都會轉(zhuǎn)去上級醫(yī)院。”王醫(yī)生在看完病人的間隙，對澎湃新聞記者表示，“其實還有些病我們也能看，但就是沒藥開”。
“像小孩感冒發(fā)燒，要輸液，我們就沒辦法。”老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長楊登書說，輸液用藥“炎琥寧注射液”已經(jīng)缺貨好幾個月了，“聽說是藥廠不愿意生產(chǎn)，其他一些好用不貴的藥我們也很難找到”。
即便是都看些小病，可就4個醫(yī)生，要應付全鎮(zhèn)1.8萬人口，那還是根本忙不過來。“基本沒休息的功夫，就3個在編的醫(yī)生，平時值班、輪班都不夠。”
衛(wèi)生院里也不是沒有人手足夠的時候。楊院長說，“最多的年份是在2004年左右，那時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均能有八九個醫(yī)生”，但是后來隨著國家對各行業(yè)的薪資水平進行調(diào)整，本就辛苦的醫(yī)生，工資相比其他職業(yè)并無多少增加，“走的走，轉(zhuǎn)行的轉(zhuǎn)行，最終就剩下3個”。
幾年前，老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院也招過一些醫(yī)學生，但呆了沒多久就走了，“我們后來降低了門檻，從本科降到大專。但還是沒轍，人家不來，來了也留不住”。
“確實找不到留下來的理由。”五官科的馬醫(yī)生對此也很理解，“臨床醫(yī)學本來學得就累，工作后職業(yè)風險大，幾乎沒有節(jié)假日，工資還跟不上去。誰愿意留下來呢？”
如今留下的這3位醫(yī)生，平均年齡在43歲左右，“我有職稱，一個月工資六七千元，與外頭大醫(yī)院是有些差距，但我愛人也在鎮(zhèn)上，所以我也就留在這兒，不走了”。
不過，對于剛畢業(yè)的醫(yī)學生而言，工資也許并不是關(guān)鍵，令他們實在介意的是，職業(yè)發(fā)展前景不明朗。
“就這么幾個醫(yī)生，送你去培訓了，誰來看病呢，來了鄉(xiāng)鎮(zhèn)恐怕就要一輩子待在這里了。”楊院長解釋起“較少的外出培訓機會”，有些無奈。
在這個小鎮(zhèn)的衛(wèi)生院里，一個醫(yī)生撐起了一整個科室，比如五官科就只有一位馬醫(yī)生，“牙齒的毛病我基本上都能治，但其他五官不行，沒這個設備條件”。
之前，還有過外科和婦產(chǎn)科，但這兩位醫(yī)生走了之后，科室就開不起來了，“我們有手術(shù)臺也做不了手術(shù)，沒有人做，鎮(zhèn)上生孩子都得去附近的二級醫(yī)院生”。
“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實在是太缺人了。”楊院長說。
為什么短缺？
老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院是全省乃至全國基層醫(yī)療衛(wèi)生的一個縮影。
在2018年全省計生衛(wèi)生工作會議上，江蘇省衛(wèi)計委主任譚穎拋出的一串數(shù)據(jù)顯示了基層人才“短缺”問題：從全省來看，現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員是12.64萬人，平均每萬鄉(xiāng)村人口有26.63名衛(wèi)生人員，對比國家35名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的發(fā)展目標，“總量上還欠缺4.13萬人”。
從人才素質(zhì)來看，“壓力更大”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員中，本科以上學歷占比17.12%，大專占比36.41%，高級職稱占比4.57%，中級職稱占比22.41%。
如同其他的基層問題，衛(wèi)生領(lǐng)域的人才緊缺程度，仍與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，在一些經(jīng)濟發(fā)展水平相對還不夠高的、交通相對不發(fā)達的一些偏遠地區(qū)，這一問題尤其突出。
“老的一批醫(yī)生退下去了，新的醫(yī)生卻招不進來。”鹽城大豐三院院長熊建成曾在受訪時表示，在江蘇省，蘇北地區(qū)大部分鄉(xiāng)村醫(yī)院都出現(xiàn)了人員斷層、青黃不接的狀況。
楊登書也說，首先是學臨床醫(yī)學的學生畢業(yè)后，有相當一部分沒有從事醫(yī)生職業(yè)，其次就是本科生不愿意下基層。
那么，為何會發(fā)生人才流失？據(jù)報道，熊建成認為，一個原因是醫(yī)院財務核算制度。“吃大鍋飯，績效工資有限制，手術(shù)不讓做，大家積極性下降，醫(yī)務水平也下降，慢慢就造成了人才流失。”
同時也有制度原因。熊建成說，早先鹽城市有編制限制，要求本科及以上學歷的學生才可獲得醫(yī)院編制。為此，大批醫(yī)學專業(yè)大專生被擋在門外。
“存量流失，增量不見，人才不愿來，來了也留不住。”華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院老師陳昊對澎湃新聞說，基層的基本條件制約發(fā)揮專業(yè)，對于年輕人而言，專業(yè)提升前景渺茫。
中國社科院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬也曾分析指出，現(xiàn)行的醫(yī)務人員人事制度存在著非常嚴格等級制度，越是等級高的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務人員的地位越高、可支配的資源也越多，造成越來越多的優(yōu)秀醫(yī)生離開基層而到大醫(yī)院。
基層衛(wèi)生人才如此短缺，可要往前回溯幾十年，還不是這樣。
事實上，對于基層衛(wèi)生人才，我們最早熟知的一個概念是“赤腳醫(yī)生”。
1965年，毛澤東就醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)出最高指示，要求把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去。此后，成批醫(yī)生下放農(nóng)村。由于沒有工資，他們中許多人一邊看病，一邊赤腳扶犁耕地種田，故被稱為“赤腳醫(yī)生”。
據(jù)南方周末報道，自那以后，中國以農(nóng)村合作醫(yī)療制度為依托，建立了集“預防、醫(yī)療、保健”為一體的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)，實現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的農(nóng)村衛(wèi)生革命。在此過程中，上百萬“赤腳醫(yī)生”被認為發(fā)揮了關(guān)鍵作用，他們成為中國三級醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”。
“那時候，基層哪里缺醫(yī)生。”在楊登書的記憶里，時間分界線大概出現(xiàn)在2004年前后，由于薪資待遇等問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生開始向外走，很多都去到了蘇南地區(qū)。
2009年開始實施的新一輪醫(yī)改，或許一定程度上也“助長”了人才外流的趨勢。新醫(yī)改轉(zhuǎn)變了24年前第一輪醫(yī)改后關(guān)于“放權(quán)、市場化”的定調(diào)，由政府開始主導，“強基層”作為新醫(yī)改突破口，國家開始在基層醫(yī)療機構(gòu)推行“基本藥物制度”。加入基本藥物制度意味著必須全部配備和使用基本藥物，并按中標價實行零差率銷售，執(zhí)行基本藥物全省統(tǒng)一定價，同時不得購進非基本藥物。與藥品零差率并行的兩個制度，則是政府的補償機制和考核管理機制。
21世紀經(jīng)濟報道曾進行過一次鄉(xiāng)村醫(yī)生流失調(diào)查，發(fā)現(xiàn)四川一家村衛(wèi)生室的村醫(yī)，和其同行正疲于應付基本藥物制度啟動后所實施的嚴格考核，而政府的補貼和經(jīng)費即便全額及時到位也顯得捉襟見肘，報道稱基本藥物制度令鄉(xiāng)村醫(yī)生收入下滑，頻生去意。
“醫(yī)聯(lián)體”嘗試，有何現(xiàn)實困境
人才問題如此緊迫，這些年來，蘇中蘇北一些地區(qū)都在探索，并逐步拿出了一套可供參考的經(jīng)驗范本。“有的是整體推動人才建設，有的則是通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，加強人員流動。”譚穎如此形容探索的兩大方向。
之所以強調(diào)人財物相統(tǒng)一的“緊密型”，是因為“分散型”醫(yī)聯(lián)體對基層人才補充的作用并不明顯。所謂醫(yī)聯(lián)體，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組成，通過醫(yī)院之間打破行政性組織架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間廣泛且密切的聯(lián)合與醫(yī)療協(xié)作。
成立醫(yī)聯(lián)體的目的是，推進分級診療和家庭醫(yī)生服務，將醫(yī)療資源下沉，使得日常病癥留在社區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大醫(yī)院則專注于處理疑難雜癥。
像老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就加入了20公里開外的盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。
老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是這個醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)中的第三層，附近的盱眙縣人民醫(yī)院則屬于第二層，雙方間的互動，主要體現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)扶持及病人的輪轉(zhuǎn)上，人財物未統(tǒng)一，屬松散型醫(yī)聯(lián)體。
具體而言，“小病首診在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不能解決的上轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院”；同時，盱眙縣人民醫(yī)院有義務幫助提升老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療能力，比如，定期派一些專家到老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診，以及幫助培訓衛(wèi)生院醫(yī)務人員。這屬于松散型醫(yī)聯(lián)體。
本意是好的，但效果卻差強人意。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生介紹，盱眙縣人民醫(yī)院專家每周二來坐一上午門診，婦產(chǎn)科和中醫(yī)科，但看的病人卻并不見得很多。“但凡稍大點的病，老百姓會直接去縣級醫(yī)院，哪里還會來鎮(zhèn)衛(wèi)生院再多折騰一趟。何況，人家還不一定相信你就是縣醫(yī)院的醫(yī)生呢。”
事實上，對于基層醫(yī)院的“不信任”，正是當下引導患者分層次醫(yī)療面臨的一大難題。
江蘇省人民醫(yī)院占伊揚副院長對澎湃新聞記者表示，要真正讓患者愿意來、敢來基層衛(wèi)生院看病，當?shù)匦l(wèi)生部門一定要做好醫(yī)療扶持的宣傳和增信釋疑的工作。當然，前提是老百姓要認可這個上級醫(yī)院的“品牌”。
不過，就算是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的技術(shù)扶持，總歸還算“外援”，受到政策等多種因素制約，要真正解決基層衛(wèi)生人才的短缺問題，還是得從其本身出發(fā)。
如何讓基層“內(nèi)生”出一批衛(wèi)生人才隊伍？
在本土“開花結(jié)果”
針對基層臨床醫(yī)生“招不到”，“留不住”的難題，江蘇省正在推行的一個方案是，定向委培。也就是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、涉農(nóng)街道社區(qū)服務中心、村衛(wèi)生室）培養(yǎng)適宜醫(yī)學人才。
這其中，相當一部分進入的是臨床醫(yī)學的專科。“按照目前5+3（5年本科，3年規(guī)培）的臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式，很多醫(yī)學生經(jīng)過8年苦讀，你讓他去做鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，他不會愿意，就算去了也留不住。”占伊揚院長說，他是國內(nèi)較早提出“在基層衛(wèi)生院招用大專生”的專家。
“20年前，我們曾經(jīng)有過臨床醫(yī)學的大專，但后來取消了，便出現(xiàn)很長一段時間斷檔。”占伊揚介紹，當時取消臨床醫(yī)學專科教育，是出于保證臨床醫(yī)師質(zhì)量的考慮，“直到三四年前，我們經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要大量年輕人充實進去，培養(yǎng)周期相對較短的臨床專科教育逐漸恢復”。
在他看來，從當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)招生，與相關(guān)部門簽訂定向協(xié)議，培養(yǎng)之后，再為當?shù)胤眨侨缃窬徑饣鶎俞t(yī)生短缺問題的一個較好的途徑。“生源是本土的，也會更留的住些。”
位于鹽城的江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院就是其中一個臨床醫(yī)學專業(yè)專科培養(yǎng)點。去年（2017年）暑假，該院第一批260名2014級臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生中共有232名回到鄉(xiāng)村，進入基層衛(wèi)生院，僅有20多人選擇了升學或出國。
該院院長喬學斌對澎湃新聞介紹，這些臨床醫(yī)學人才的定位便是鄉(xiāng)村基層，因此培養(yǎng)內(nèi)容、課程設置等都是為對接基層崗位需求，不斷提高學生基層崗位勝任力。
這只是第一批，未來他還有更多計劃和探索，比如3+2模式的2.0版本，即在3年本科+2年規(guī)培的同時，對接本科教育，畢業(yè)后學生不僅能拿到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證明》，同時還可有成人本科學歷，“這樣一來，學生不再因大專學歷受到中級以上職稱評選的限制，職業(yè)發(fā)展前景將會更為明朗”。
“強基工程”的高郵探索
人才培養(yǎng)、供給是第一步，接下來如何留得住人才，就有賴于當?shù)叵嚓P(guān)部門的制度安排了。
這一方面，汪曾祺的故鄉(xiāng)——江蘇高郵正在進行一個名為“強基工程”的探索。
與老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，高郵市衛(wèi)計委副主任紀駿向澎湃新聞介紹，高郵下轄18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般情況是，兩三萬的人口，鎮(zhèn)衛(wèi)生院也僅有三五個醫(yī)生，比如甘垛鎮(zhèn)。而像三垛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，雖與甘垛鎮(zhèn)同級，但由于是區(qū)域中心衛(wèi)生院，二級醫(yī)院，因此有206個醫(yī)生編制。
十三五期間，他們每年計劃招錄30名定向委培生，本地戶籍，一半本科，一半專科，均去往高郵下轄的18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
過去，有定向生自認為拿到了金飯碗，在學校學習積極性不夠，為此，高郵在省里免學費、住宿費的基礎上，每年每人提供平均5000元的獎學金，成績好多拿，成績差就少拿；同時，畢業(yè)后80%進編制，剩下20%沒有編制。編制與否，取決于成績高低，這些舉措大大激勵定向生的學習積極性，確保未來臨床醫(yī)師的質(zhì)量。
那么，如何“留得住”他們呢？高郵從薪資待遇入手，比如實施績效工資外，積極培養(yǎng)基層醫(yī)生申請“骨干人才”評選，獲選后不僅能拿到江蘇省每年的1萬元獎勵，高郵市也同樣會給予每年2萬元獎勵。
此外，高郵市去年年底召開“人才強基工程”專題市長辦公會，按床位與人員總數(shù)核定高級專業(yè)技術(shù)崗位數(shù)，去年新增118個高級職稱崗位，緩解基層高級職稱“久評未聘”的突出矛盾。
“過去，我們高級職稱崗位雖是按照最高限度設定的，但我們18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有180個已聘高級職稱，還有158個未聘，這樣造成的后果是，這些醫(yī)生工資待遇提不上去，人家就可能會跑去蘇南。”
