到2022年，中國的老齡健康相關制度、標準、規范基本建立，老齡健康服務機構顯著增加，服務內容更加豐富，服務質量明顯提升，服務隊伍更加壯大，服務資源配置更趨合理，綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體系基本建立，老年人的健康服務需求得到基本滿足。

這是日前舉行的國務院政策例行吹風會上，國家衛健委副主任、國務院醫改領導小組秘書處副主任李斌介紹的工作目標。

圍繞這個目標，國家衛健委加強頂層設計，印發了《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》《關于開展建設老年友善醫療機構工作的通知》，指導地方因地制宜地開展老年醫療服務。

在這個過程中，北京世紀壇醫院建立全生命周期的無縫隙護理服務新機制，通過“互聯網+護理平臺”，讓包括老年人在內的各類患者足不出戶就能享受到高質量的護理服務。

三次上門護理讓老人重拾康復信心

6月27日，世紀壇醫院急診科護士長張顯珍接到了一位女士下單需要護理人員為家中老人進行健康綜合評估。

她按照約定的時間敲開了老人的家門，初入眼簾的是一位80多歲瘦骨嶙峋的老人躺在床上。翻閱就診記錄，張顯珍了解到老人有腦動脈硬化、左頸內動脈瘤、腎功能不全、肺氣腫、多發胸腰椎壓縮性骨折、右側下肢股骨頸骨折保守治療5個月。由于長期臥床，老人骶尾部皮膚出現了壓瘡，右下肢疼痛、活動受限，雙下肢肌肉萎縮僵硬明顯。通過全面的評估后與家屬溝通，張顯珍決定為老人首先解決皮膚及肢體活動受限問題。

第二天，張顯珍和關節外科康復專科護士毛永鵬為患者提供了第一次壓瘡換藥及康復服務。

老人骶尾部有兩處破潰，右側髖部也有破損。對此，張顯珍給予清潔創面并使用專用敷料，告知家屬皮膚保護的注意事項，耐心講解氣墊床、翻身墊的使用規范。在提供壓瘡護理服務的同時，還為老人進行了口腔護理，并聯合營養師為其制定了營養治療方案。

由于老人很瘦弱，又長時間沒有進行功能鍛煉，關節已經僵硬，查體就比以往更難進行。毛永鵬就把動作放輕柔再輕柔。

看到老人由于長時間臥床而情緒低落，毛永鵬就邊檢查邊跟老人聊天，緩解老人抵觸情緒的同時，幫老人建立信心。

經過系統的評估、分析，護士們為老人制定了個體化的康復計劃和階段性的康復目標。為方便記憶，他們通過看康復視頻的形式讓老人理解每一個動作的要點和意義，之后又一個動作一個動作地教會老人及家屬。

護理部主任劉俐惠一直非常關注這位老人的恢復情況，7月8日又派出老年專科護士何菁進一步去家中隨訪。何菁全面評估了老人的身體狀況，包括飲食、營養、睡眠、大小便、吞咽功能、皮膚情況、床上活動能力、下肢足背動脈搏動情況，提醒患者家屬在進食時如何避免嗆咳、如何預防便秘的方法，還進行了預防下肢血栓活動指導，提示了翻身、皮膚護理的注意事項。

經過這3次上門護理服務，老人的面色逐漸紅潤起來，眼睛也從暗淡無光變為現在的神采奕奕，雙下肢肌力有一定改善，3處皮膚壓瘡已完全愈合。以前，老人總覺得自己再也站不起來，如今也敢嘗試站立，對日后康復有了積極的信心。

致力于將專業護理服務送入普通家庭

隨著老齡化的日趨嚴峻，越來越多的老年人獨居或由保姆照顧，加之本身患有多種慢性疾病，需要服務的內容涉及從居家護理設施的使用、日常生活能力照顧，到安全護理、健康教育等。

“我目睹了不少腦卒中病人因卒中后遺癥而行動不便，生活質量下降。尤其是肢體癱瘓的高齡老人，他們的后續就醫面臨著諸多困難。伴隨著人口老齡化、家庭空巢化現象的加劇，失獨、失能老人的護理需求愈加凸顯。”北京世紀壇醫院神經內科護士陳妨妨說，“在他們出院之后，我常常想，如果能把神經內科的康復訓練帶給腦梗患者的居家康復指導中，就能為臥床老人節省就醫時間，讓他們少跑路；上門給予更換胃管尿管等需求，就能減輕其家庭負擔，改善醫院緊張的床位使用情況，還能提高患者醫療服務體驗。”

針對新時代催生的新的護理模式，北京世紀壇醫院于5月12日開展了“互聯網＋護理服務”試點工作，為專業護理服務進入普通家庭開辟了一條新途徑。

世紀壇醫院相關負責人表示，該服務充分體現了護理到家、提高患者醫療服務體驗的理念。有需求的患者可以關注北京世紀壇醫院微信公眾號掃碼預約，或下載世紀云APP預約。家屬線上下單，平臺審核后，醫院就將訂單派給相應科室的護士。

在最近的一次“互聯網+護理服務”中，陳妨妨到養老院里為一位曾在他們醫院就診的老人解決尿管漏尿問題。處理完問題，她意識到養老院醫療資源的欠缺，而養老院又多是年老多病的老人，因此，“互聯網+護理服務”的開展和普及便顯得尤為必要。“有鑒于此，我積極向養老院的工作人員、病人和家屬介紹護理到家服務的好處，從而為他們搭建起一座連通健康的橋梁。”陳妨妨說。

構建老年服務體系，促進健康老齡化

世紀壇醫院相關負責人表示，“互聯網+護理服務”因為要加深老年人的理解和記憶，服務時間相對較長，所以，需要上門護士具有全面的知識和技能、較強的溝通能力、護理的責任心和耐心。此外，老年人有多樣化、個體化的護理服務需求，多學科護理團隊使老年人能夠得到持續動態管理，最大程度地維護自主功能，減少并發癥的發生，改善生活質量，減輕家庭就醫困擾和壓力，使老年人早日回歸社會。

為了推動居家護理，2017年中國確定北京、天津、廣東作為護士區域化注冊試點地區，促進優質護理資源下沉，加強基層護理服務能力。2018年4月，國辦《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出，有條件的醫療衛生機構可以開展移動護理、家庭監測等服務。7月，國家衛健委等部門發布《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，鼓勵和推動社會力量舉辦護理機構，大力發展居家護理服務。

如今，許多“互聯網+居家護理”平臺迅速發展，在全國很多城市落地。這一服務模式被人們稱為“共享護士”“網約護士”等。國家衛健委稱，“共享護士”解決了老年人和行動不便患者的就醫難問題，給老百姓帶來了便利，不失為護理服務進入家庭的一種探索。

世紀壇醫院的上門護理服務，是對全社會關注老年健康服務服務體系建設的一種回應、一種探索，而如何構建老年服務體系，促進健康老齡化，需要各方各界群策群力。