1月12日，3歲9個月的涵涵完成了青島首針脊髓性肌萎縮癥(SMA)靶向藥注射，成為SMA靶向藥納入醫保后青島的首例注射者。今年1月1日，山東棗莊的一名4歲男孩接受了SMA靶向藥納入醫保后全國首針注射。
去年12月3日，新版國家醫保藥品目錄公布，全球首個用于治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的精準靶向治療藥物——諾西那生鈉注射液名列其中，今年1月1日起，該藥價格從最初的近70萬元/針降至3.3萬元/針。
難確診、高昂醫藥費、漫長的護理與康復……罕見病治療難困局何解？治療藥物納入醫保可謂邁出了一大步。但這并不是終點，臨床醫生對罕見病的認知提升、罕見病篩查等，都是需要長期推進的議題。
確診時感覺“天都塌了”
“從懷孕開始，啵妞的每一項檢查都一路綠燈，打疫苗也沒有任何不良反應。”啵妞的母親張麗(化名)說，孩子八個月時還不會爬，這引起了她的警覺。“老話說‘七坐八爬’，別說爬了，趴著抬頭都不愿意，兩只腳也沒有力氣。”
八個月常規體檢時，當地婦幼兒童保健院的醫生表示發育遲緩，需要做康復訓練。“這孩子一看就有問題，宮內缺氧可能傷了腦神經，需要做腦部核磁共振。”
這些話猶如晴天霹靂。抱著“大醫院更專業”的心態，張麗和丈夫帶著啵妞去江西省兒童醫院復查。專家懷疑孩子患有脊髓性肌萎縮癥，讓他們去做肌電圖檢查。
肌電圖檢查要將同心圓針電極插入肌肉。“那么長的針頭扎進肉里，還要通電，啵妞哭得撕心裂肺。還有采血，孩子血管不明顯，只能從頭頂采血，針扎進她的頭頂，像是扎進我心里。”張麗說。
經過檢查，2021年8月，9個月大的啵妞被確診為2型脊髓性肌萎縮癥。
罕見病脊髓性肌萎縮癥被稱作2歲以下嬰幼兒的頭號遺傳病殺手，是一種會導致肌肉無力和萎縮的運動神經元病。據估算，我國新生兒SMA患者每年新增1200人，存量患者約3萬人。
SMA對患者全身肌肉造成侵害，主要表現為全身肌肉萎縮無力，身體逐漸喪失各種運動功能，甚至是呼吸和吞咽，呼吸衰竭是最常見的死因。基于發病時間及所能達到的最大運動功能，患者被劃分為1、2、3、4四個類型。
其中，1型患者一般在6個月內發病，無法獨坐，吞咽和喂養困難，需要借助飼管，其肺部也無法充分發育，很多患者需要呼吸機幫助呼吸。2型患者一般在6-18個月發病，在支具或外力輔助下，他們可能可以站立，但無法獨立行走。3型患者通常18個月后發病，患者可以獨自站立并行走，但隨著病程發展，部分患者可能喪失行走能力。4型是成年發病，癥狀始見于35歲之后，發病隱匿，病情發展非常緩慢，用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。
張麗說，啵妞能獨坐，不能站立，呼吸和吞咽都沒問題，抱出去別人看不出有什么問題。
比起啵妞，朵朵的情況更嚴重。2020年初，3個月大的朵朵確診1型脊髓性肌萎縮癥，這是最嚴重的分型。“感覺天都塌了。”朵朵的父親葸建鵬回憶。
呼吸機、咳痰機、吸痰器……朵朵確診后，她的家儼然變成了一個小型ICU。
“因為孩子呼吸和吞咽都很弱，不把肺部處理干凈，特別容易堵痰，一堵就窒息。”葸建鵬說，他一天要給朵朵做兩三次霧化治療，幫她吸痰，給她拍背。朵朵需要24小時不間斷照顧。孩子確診后，葸建鵬與妻子每天睡眠時間不超過4小時，夫妻二人輪流照看孩子。
除了日常照看，還要警惕并發癥，最嚴重的是肺炎。去年五一期間，朵朵因肺炎住院，無法吞咽，只能插胃管。九月時又因重癥肺炎住院，再次插胃管，一個多月不見好轉。不得已之下，葸建鵬夫婦帶著孩子和一大堆醫療設備，坐動車從甘肅來北京治療。
“目前，我們這里實名登記了2000多名全國各地的患者，年齡最大的是50歲左右，成年病友很少，只占1%至2%。”美兒SMA關愛中心是一家SMA領域的非盈利性組織，其工作人員表示，1型患兒死亡率很高，2型是現存患者中最多的，不干預的話能存活到30歲左右。“在沒有藥的情況下，必須做好護理。”
診斷不易治療難
去年10月，3歲的睿睿被確診為3型脊髓性肌萎縮癥，睿睿的母親鄭艷在醫生面前淚流不止。睿睿兩歲時，鄭艷發現孩子走路搖搖晃晃，有點“內八”，蹲下后需要用手撐地慢慢起來。在別的小朋友蹦跳著上幼兒園的年紀，睿睿只能被奶奶抱著，晚上睡覺時還經常手腳抽搐，腿痛哭醒。
鄭艷起初發現孩子行走異常就帶孩子去醫院檢查，醫生遲遲無法確診，換了一家醫院還是如此。直到去年8月，她帶著孩子回武漢求醫，才得到那個令她心碎的答案。同樣，啵妞家人在當地婦幼保健院檢查無果后，去江西省兒童醫院找專家診療，最終才確診。
深圳華大基因臨床遺傳咨詢負責人黃輝表示，SMA的診斷流程首先是臨床評估，臨床醫師根據病史查體擬診；其次是臨床檢測，包括血肌酶譜、肌酸激酶(CK)值、肌電圖等；懷疑是SMA后，還要進行基因檢測輔助診斷，基因檢測價格一般在1000元-3000元。
在臨床評估階段，醫生對罕見病的認知十分重要。《2018中國罕見病調研報告》顯示，有三成醫生明確表示自己不了解罕見病。
如果說診斷難是SMA患者求醫路上的第一道難關，那么更難的還在治療。
葉萍是一名SMA患兒的母親，去年12月，她向不少認識的人發了一條消息，懇請他們點進為孩子發布在籌款網站上的求助視頻。而點進她的朋友圈，基本全是為孩子籌款的鏈接。
“經濟壓力很大。”葸建鵬坦言，“我知道一個孩子的父母，在孩子第一次發病時就放棄了。藥沒降價時，近70萬元一針，還得一直打，這是無底洞。”除了藥，呼吸機、咳痰機等進口醫療設備，以及進ICU的花費，都是經濟負擔。為了照顧孩子，朵朵的母親辭職在家；張麗為了帶啵妞做康復，也處于長期請假狀態。
即使如此，接受采訪的幾名患兒家長都沒有放棄。“就算賣房賣車，也要救孩子。”鄭艷說。
用于治療SMA的藥物諾西那生鈉注射液，2019年在中國獲批上市。臨床發現，其能顯著改善患者的運動發育、降低嬰兒死亡風險，成為中國首個能治療SMA的藥物。
但這款藥物也被稱為“天價救命藥”，上市時售價為69.97萬元，后來降至55萬元。“孩子第一年打6針，后面每年打3針，終生注射。”葸建鵬說，中國初級衛生保健基金會能給予補貼，每年可用一針的錢打完一年所需全部劑量，但他們每年也要面臨55萬元的藥物支出。
“罕見病藥物又稱孤兒藥，因為研發困難、受眾較少、價格高昂、推廣困難，很多藥企不愿意花精力研發罕見病藥物。”黃輝說。《2019年中國罕見病藥物可及性報告》顯示，全球已知的罕見病有7000多種，僅有不到10%的疾病有已批準的治療藥物或方案。
高昂的治療費用之后，還有日常護理和漫長的康復訓練。
為了接受更好的康復訓練，張麗帶著啵妞從江西前往安徽。她打算在安徽待到孩子能走路為止。“每天在醫院上康復課，通俗來說就是做運動。孩子父親在江西，大約一兩個月來一次。”
這樣的康復訓練沒有準確的結束時間，預計到3歲。“醫生說啵妞以后走路沒問題，但走路的方式、體態還不好說，盡力讓她向正常小孩靠近。”
談到孩子的未來，葸建鵬帶著一些無奈：“人們說‘養兒防老’，這種觀念我是沒有了。我只想把她照顧好，不讓她難受。每天回家能看著她對我笑，就很滿足了。”
嘗試破局
近年來，為破解罕見病治療難的困局，各方都在積極努力。
2016年，國家衛健委成立罕見病診療與保障專家委員會，為推動我國罕見病管理作出積極貢獻。2018年5月，《第一批罕見病目錄》發布，納入121種罕見病，對目錄內的所有病種逐一制定診療指南。
2018年10月，超過50家醫療機構、大學、科研機構和企業等成立中國罕見病聯盟，積極推動了中國罕見病事業發展。
2019年2月，《關于建立全國罕見病診療協作網的通知》發布，建立起覆蓋全國324家醫院的罕見病診療協作網。此外，中國國家罕見病注冊系統致力于形成統一的罕見病注冊統計技術規范和標準，聯合全國罕見病研究的優勢單位，形成協作網絡。
國內罕見病藥物也在加快上市。
2019年，新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》規定，國家鼓勵研究和創制新藥，對臨床急需的罕見病新藥、兒童用藥開設綠色通道，優先審評審批；對于治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的新藥，在臨床試驗已有數據顯示療效，并且能夠預測臨床價值的條件下可以附條件審批。
國家藥監局建立了罕見病藥品的優先審評審批程序，為符合要求的臨床急需境外已上市罕見病藥品建立了快速通道，60天內完成審批。
江西的醫保政策，給了啵妞一家很大的支持。“我們買了江西衛惠寶，報銷之后，一針十幾萬元。”張麗說，這種保險每人每年保費120元，年度累計最高可報銷200萬元。
這樣的普惠型補充醫療保險，并非江西首創。從2020年上半年開始，各地陸續推出類似的惠民醫療保險。2021年全國兩會，有代表委員建議，重點聚焦“惠民保”“長護險”等新險種，力求在打造多層次保障體系的同時，共建普惠保險創新可持續發展新格局。
此外，一些社會力量也在支持這些罕見病患兒家庭。朵朵一家收到了很多陌生的善意和支持，基金會幫他們發布求助信息。近300人的“愛心媽媽群”里，來自五湖四海的媽媽為朵朵籌款，給孩子買生活和醫療用品，每天詢問朵朵的狀況。“如果沒有這些人的一路幫扶，我們堅持不到現在。”葸建鵬說。
去年12月，國家醫保局發布的新版國家醫保藥品目錄讓正準備賣房籌款的啵妞一家松了一口氣。在那個吸引全網關注的藥品談判現場視頻中，經過一個半小時的艱難談判，諾西那生鈉注射液的價格由55萬元降到了3.3萬元，而這3.3萬元中，還有一部分由醫保基金出。
“報道出來的那天，患者群里大家都特別激動。沒想到會進醫保，特別感激國家的政策。”回憶起當天的情形，葸建鵬的聲音帶著難以抑制的開心。
據悉，罕見病患者的用藥一直是國家醫保藥品目錄調整過程中重點關注的品種，從2019年國家醫保藥品目錄常態化調整以來，每年都會有罕見病用藥品種通過談判的方式進入醫保目錄，累計已經達到45種。2021年共有7個罕見病藥品談判成功，高價值罕見病用藥首現目錄。
進醫保，不是終點
“之前我們聽說諾西那生鈉注射液進入醫保目錄初審名單，可以談判，但對于最終能‘談成’，我們都覺得可能性不大，畢竟太貴了。”張麗回憶道。
而如今，曾經的“天價救命藥”已不再難以企及。
美兒SMA關愛中心工作人員表示，藥物對患者很有用，尤其是對低齡患者，如果孩子能更早獲得藥物治療，他們能延長壽命、提高生活質量。一個孩子背后是一個家庭，這其實改變了很多家庭。
“罕見病看起來是小眾群體的事情，其實離我們并不遙遠。比如SMA，50個人就有一個基因攜帶者。父母都是攜帶者的話，孩子就有1/4的概率患病。其他病也有類似之處。”上述工作人員說。
黃輝認為，包括SMA治療藥在內的罕見病治療藥納入醫保，對患者和企業是雙贏的舉措。“它能緩解罕見病患者家庭的經濟壓力、延長患者壽命、提高社會對罕見病群體的關注度，對于提升企業研發意愿、加速罕見病藥物進入市場也有重要意義。”
SMA治療藥進醫保意義重大，但這并不是終點。
黃輝介紹，95%的SMA患者為SMN1基因7號外顯子純合缺失導致的，目前可應用基因檢測方法對SMA患者進行診斷，以及對潛在攜帶者進行篩查。“絕大多數罕見病都屬于遺傳病，對于罕見病而言，防大于治，通過基因篩查與產前診斷盡量避免疾病的發生是降低出生缺陷率、提高國民身體素質與幸福感、降低家庭與社會醫療負擔的有效手段。”
新京報記者 展圣潔
