編者按：在新中國(guó)成立70周年之際，人民網(wǎng)聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委，邀請(qǐng)相關(guān)司局負(fù)責(zé)人和業(yè)內(nèi)專家推出“慶祝新中國(guó)成立70周年醫(yī)改成績(jī)單”系列稿件，展現(xiàn)我國(guó)醫(yī)改事業(yè)輝煌成就，為祖國(guó)獻(xiàn)禮。
從1998年到2009年，短短的11年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)完成了從0到1史詩(shī)般的跳躍。1998年建立以城鎮(zhèn)職工為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；2003年建立以農(nóng)村人口為保障對(duì)象的新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2009年建立以城鎮(zhèn)非就業(yè)人口為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，三個(gè)基本醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，到2011年參保率達(dá)95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋。2014年開(kāi)始新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目前合并工作接近尾聲，不久的將來(lái)，我國(guó)只有職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩制度并行。2012年以后國(guó)際勞工組織和世界衛(wèi)生組織多次稱贊中國(guó)擁有了世界上最大的醫(yī)保體系，降低了患者的自付比例，為全球衛(wèi)生服務(wù)的改善做出了重要貢獻(xiàn)。
自建制以來(lái)，各項(xiàng)基本醫(yī)保制度籌資水平不斷提高，保障范圍不斷擴(kuò)展，保障水平不斷提高，制度不斷完善。從人均每年的籌資水平看，職工醫(yī)保從2000年的392元上升到2018年的4274元；新農(nóng)合由2003年的30元上升2018年的657元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2009年的251元上升到2018年的776元；從保障的范圍看，職工醫(yī)保一開(kāi)始就既保住院又保門(mén)診，報(bào)銷目錄不斷擴(kuò)大；新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從保住院保大病很快擴(kuò)展到保門(mén)診保小病，報(bào)銷目錄一直在擴(kuò)展，保障的病種范圍也不斷在擴(kuò)大；從報(bào)銷水平看，職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報(bào)銷水平達(dá)80%以上，實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷水平達(dá)70%以上，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院政策內(nèi)報(bào)銷水平由2008年的54%上升為2018年的66%，同期實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷水平由45%上升為56%。2015年全面建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保后，城鄉(xiāng)居民參保人在基本醫(yī)保報(bào)銷后可以獲得大病醫(yī)保的報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
因?yàn)榛踞t(yī)保制度的快速發(fā)展，尤其是新農(nóng)合的快速發(fā)展，許多城鄉(xiāng)居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不敢看病的問(wèn)題得到根本改善。以住院為例，農(nóng)村兩周新發(fā)病應(yīng)住院未住院率在2003年、2008年、2013年分別為30%、24%、17%，10年間下降了13個(gè)百分點(diǎn)，同期城鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)分別為28%、26%、18%，下降了10個(gè)百分點(diǎn)，群眾衛(wèi)生服務(wù)利用率大為提高。2002年，農(nóng)村產(chǎn)婦住院分娩率為72%，因?yàn)樾罗r(nóng)合補(bǔ)償分娩住院費(fèi)用，2010年該指標(biāo)提升至97%，孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率雙雙大幅下降。
人口預(yù)期壽命是健康產(chǎn)出的一個(gè)綜合性指標(biāo)。我國(guó)的人口預(yù)期壽命由2000年的71.4歲上升到2018年的77歲，這一成績(jī)與基本醫(yī)保制度的發(fā)展是密不可分的。
基本醫(yī)保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)是多方面的，最重要的有兩點(diǎn)，一是政府以人為本的執(zhí)政理念，二是選擇了廣覆蓋保基本為目標(biāo)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。
執(zhí)政黨的理念和政府的執(zhí)行力是基本醫(yī)保制度快速發(fā)展的根本保障。共產(chǎn)黨的基本理念是為人民謀福利，這一理念體現(xiàn)在公共政策上，并由強(qiáng)有力的政府來(lái)推動(dòng)實(shí)施。改革開(kāi)放使中國(guó)經(jīng)濟(jì)得到極大發(fā)展，一旦中國(guó)政府有能力為全民提供基本醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的承諾，便開(kāi)始實(shí)施全民基本醫(yī)保計(jì)劃。2003年，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還是比較低的，城鎮(zhèn)化水平只有40%左右，戶籍城鎮(zhèn)化水平只有23%左右，城鎮(zhèn)家庭人均可支配水平只有每年8472元，農(nóng)村家庭人均可支配收入僅為每年2622元，在這樣的背景下，中央政府和地方政府各出資三分之一補(bǔ)貼新農(nóng)合，為總?cè)丝谡?0%多的農(nóng)民建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)是需要極大勇氣的。2003年后政府每年大幅提高新農(nóng)合的補(bǔ)貼金額。2009年又在城鎮(zhèn)非就業(yè)人口中復(fù)制新農(nóng)合制度，使全體人口的覆蓋率很快達(dá)到95%。在補(bǔ)貼新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的同時(shí)，政府同步建立了醫(yī)療救助制度，補(bǔ)貼貧困人口的醫(yī)保繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用，2015年又全面建立起居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)提高大額費(fèi)用患者的報(bào)銷水平，近些年的精準(zhǔn)扶貧政策更是向貧困人口傾斜，真正做到織密網(wǎng)兜底線。
我們選擇了社會(huì)保險(xiǎn)模式而非國(guó)民健康服務(wù)模式，它推動(dòng)和適應(yīng)了社會(huì)主義市場(chǎng)的發(fā)展，也是覆蓋面快速提高的根本原因。社會(huì)保險(xiǎn)模式即德國(guó)模式，強(qiáng)調(diào)參保人的繳費(fèi)義務(wù)與醫(yī)保待遇相對(duì)應(yīng)，即強(qiáng)調(diào)責(zé)任分擔(dān)，強(qiáng)調(diào)成員間在社會(huì)范圍內(nèi)互助共濟(jì)，除此之處，我國(guó)的醫(yī)保制度還強(qiáng)調(diào)了與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致，強(qiáng)調(diào)了保基本。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的勞保醫(yī)療是準(zhǔn)國(guó)民健康服務(wù)模式，醫(yī)院是政府開(kāi)的，職工免費(fèi)看病或只有少量的自付，最后的責(zé)任人是國(guó)家。事實(shí)證明，當(dāng)時(shí)的中國(guó)政府是負(fù)擔(dān)不起這樣昂貴的制度的。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由上世紀(jì)50年代初建立的勞保醫(yī)療制度改革而來(lái)的。勞保醫(yī)療制度是前蘇聯(lián)模式，是低收入高福利制度的一部分，它與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，覆蓋的人群只是國(guó)有企業(yè)職工，當(dāng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)，勞保醫(yī)療制度的缺陷就日益突出。當(dāng)職工收入市場(chǎng)化了，作為最后的責(zé)任人國(guó)家負(fù)擔(dān)不起勞保醫(yī)療制度的高福利；國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)畸輕畸重；其他所有制企業(yè)職工不能被覆蓋；勞動(dòng)力自由流動(dòng)受阻；風(fēng)險(xiǎn)不足以社會(huì)化分散等等，總之勞保醫(yī)療困難重重。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，1998年我們選擇了社會(huì)保險(xiǎn)模式，職工醫(yī)療籌資以職工工資基數(shù)核定費(fèi)率，由用人單位和個(gè)人分擔(dān)，以縣市為統(tǒng)籌單位而不是此前的以企業(yè)為單位統(tǒng)籌，成員在社會(huì)范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，由于費(fèi)率一致而費(fèi)基不同，收入高的職工繳費(fèi)較多，收入低的職工繳費(fèi)較小，但是參保人的待遇是相同的，所以，該制度還發(fā)揮著收入再分配的作用。總之，職工醫(yī)保克服了勞保醫(yī)療的種種問(wèn)題，短期內(nèi)發(fā)揮了推動(dòng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的作用，長(zhǎng)期內(nèi)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是相適應(yīng)的。
職工醫(yī)保由社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶組成，社會(huì)統(tǒng)籌保住院，個(gè)人賬戶保門(mén)診。由于個(gè)人賬戶資金使用效率不高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立后直接選擇了基金社會(huì)統(tǒng)籌，使得有限的資金可以較好地發(fā)揮共濟(jì)的作用。
站在新時(shí)代的起點(diǎn)展望未來(lái)，基本醫(yī)保面臨兩個(gè)問(wèn)題，一是覆蓋10億多人口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平較低，保障還不充分，我們需要找到一條居民醫(yī)保與職工醫(yī)保融合發(fā)展的道路，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保平衡發(fā)展且保障充分的雙重目標(biāo)，這是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。二是有效提高醫(yī)保資金使用效率，將有限的資金用在刀刃上，提高全體人民健康水平和制度的可持續(xù)性。
（作者系中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授）
相關(guān)閱讀
以改革創(chuàng)新為動(dòng)力 譜寫(xiě)健康中國(guó)建設(shè)壯麗篇章
著力構(gòu)建新型衛(wèi)生健康服務(wù)體系 服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)
