昨日，北京市醫(yī)保局發(fā)布通知，將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)工作者。從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，單次記12分者將終止醫(yī)保支付資格3年，在暫停或終止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,醫(yī)療保障基金不予結(jié)算支付，急診、搶救等特殊情形除外。
市醫(yī)保局指出，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜。醫(yī)務(wù)工作者手握處方“一支筆”，是醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“我們在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制定并印發(fā)《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》。將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)工作者，對涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員實(shí)行‘駕照式記分’。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
據(jù)了解，相關(guān)人員主要包括兩類：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用審核的相關(guān)工作人員；在定點(diǎn)零售藥店，為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的工作人員，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥服務(wù)人員。
《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，對違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員作出記分、暫停或終止醫(yī)保支付資格的處理。年度記分達(dá)到9分，未達(dá)12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保支付資格。其中，記滿9分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格1-2個月；記滿10分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格3-4個月；記滿11分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格5-6個月。相關(guān)責(zé)任人員記分達(dá)到12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中,累計(jì)滿12分的，終止醫(yī)保支付資格1年；一次性記滿12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。
《實(shí)施細(xì)則》詳細(xì)說明了扣分情形以及如何扣分，將相關(guān)人員的責(zé)任程度遞進(jìn)分為一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任。對于相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到約談、暫停撥付（結(jié)算）醫(yī)保費(fèi)用處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報的，每次記1-3分。對相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負(fù)有責(zé)任的等情形每次記4-6分。為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的等情形記7-9分。對于因存在違法違規(guī)行為被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，單次記12分。
《實(shí)施細(xì)則》指出，相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個自然年度自動清零。記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全市共享可查。
