將來(lái)，欺詐騙保個(gè)人行為將被各個(gè)方面協(xié)同監(jiān)管、嚴(yán)厲查處，情況嚴(yán)重將列入失信聯(lián)合懲戒目標(biāo)名冊(cè)。
前不久，國(guó)辦下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），確立積極推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，搭建全行業(yè)、全步驟的基金安全性防治體制，嚴(yán)厲查處欺詐騙保個(gè)人行為。
制度體系不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)違反規(guī)定違反規(guī)定狀況突顯
基礎(chǔ)醫(yī)療保障規(guī)章制度創(chuàng)建至今，覆蓋面積不斷發(fā)展、確保水準(zhǔn)逐漸提高，對(duì)維護(hù)保養(yǎng)人民健康利益、減輕因病致貧、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革充分發(fā)揮了積極主動(dòng)的功效?？墒?，受監(jiān)管制度體系不完善、鼓勵(lì)約束機(jī)制不健全等要素牽制，醫(yī)?；饝?yīng)用高效率不高，基金監(jiān)管局勢(shì)比較不容樂(lè)觀。
醫(yī)療保險(xiǎn)查驗(yàn)中，“掛床”、超范圍經(jīng)營(yíng)、小病大治、過(guò)多查驗(yàn)服藥、套高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、溶解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、串換收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等欺詐騙保方式五花八門(mén)，一些組織 犯了罰、罰了再次發(fā)生……當(dāng)今在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系并未最后完善、定形，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中存有的各種各樣違反規(guī)定違反規(guī)定狀況突顯。
2018國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)立后，不斷進(jìn)行嚴(yán)厲打擊欺詐騙領(lǐng)醫(yī)療保障基金重點(diǎn)整治主題活動(dòng)，對(duì)妄圖違反規(guī)定違反規(guī)定的狀況具有了一定威懾功效。統(tǒng)計(jì)分析顯示信息，今年各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)單位共查驗(yàn)指定藥業(yè)組織 81.五萬(wàn)家，依法查處違反規(guī)定違反規(guī)定毀約藥業(yè)組織 26.4萬(wàn)家，在其中消除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)6730家、行政處罰6638家、轉(zhuǎn)交司法機(jī)關(guān)357家；全國(guó)各地共解決違反規(guī)定違反規(guī)定繳納社保工作人員3.31數(shù)萬(wàn)人，中止清算6595人、轉(zhuǎn)交司法機(jī)關(guān)1183人；全年度共討回資產(chǎn)115.56億人民幣。
確立權(quán)責(zé)，監(jiān)管綜合化專(zhuān)業(yè)化
依照《意見(jiàn)》，健全基金監(jiān)管管理體系，一方面確立監(jiān)管權(quán)責(zé)清單，一方面推動(dòng)監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，另外，制訂醫(yī)療保障基金應(yīng)用監(jiān)管管理?xiàng)l例以及配套設(shè)施方法，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及標(biāo)準(zhǔn)確保，增加對(duì)欺詐騙保個(gè)人行為的懲處幅度。
在確立監(jiān)管義務(wù)層面，《意見(jiàn)》明確提出，創(chuàng)建由診療保障部門(mén)帶頭、相關(guān)部門(mén)報(bào)名參加的基金監(jiān)管工作方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重特大行動(dòng)、重大案件依法查處等工作中。推動(dòng)監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，將不斷完善監(jiān)督管理、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)章制度、個(gè)人信用管理方案、綜合性監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等各個(gè)方面規(guī)章制度。
“《意見(jiàn)》的下發(fā)和執(zhí)行，代表著在我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方式邁向綜合化、專(zhuān)業(yè)化，將來(lái)將逐步完善系統(tǒng)化、智能化系統(tǒng)、法治化的監(jiān)管局勢(shì)?！敝猩酱髮W(xué)政冶與公共事務(wù)管理學(xué)院專(zhuān)家教授申曙光說(shuō)。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方式比較單一，關(guān)鍵以協(xié)議書(shū)管理方法主導(dǎo)，而協(xié)議書(shū)管理方法是一種過(guò)后管理方法，牽制能力有限?！兑庖?jiàn)》綜合性選用多種多樣監(jiān)管方法，例如平時(shí)查驗(yàn)、信用管理、信息內(nèi)容匯報(bào)、飛行檢查智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、人大監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等方式?！岸嘣谋O(jiān)管方法融入了醫(yī)?；鸸芾矸椒▊鲃?dòng)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、騙保隱秘性強(qiáng)的特性，有益于產(chǎn)生綜合型監(jiān)管。另外確立了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院門(mén)診、藥業(yè)單位的監(jiān)管義務(wù)、制造行業(yè)自我約束、本人責(zé)任等，產(chǎn)生對(duì)基金的事先、事中全步驟監(jiān)管?！?/p>
情節(jié)惡劣的將列入失信名單
實(shí)際中，許多繳納社保住戶以便用夠醫(yī)療保險(xiǎn)信用額度、多費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，多買(mǎi)來(lái)藥物、多干了查驗(yàn)，能醫(yī)院門(mén)診看的卻住院治療看，這消耗了醫(yī)?；?、醫(yī)療資源。對(duì)于此事，《意見(jiàn)》確立，創(chuàng)建藥業(yè)組織 和繳納社保工作人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用記錄、信用評(píng)價(jià)規(guī)章制度和積分管理規(guī)章制度。對(duì)欺詐騙保情節(jié)惡劣的指定藥業(yè)組織 和本人，列入失信聯(lián)合懲戒目標(biāo)名冊(cè)，執(zhí)行聯(lián)合懲戒。
“《意見(jiàn)》注重了繳納社保人的責(zé)任，有益于確保基金的安全性。”申曙光說(shuō)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不只是醫(yī)療保險(xiǎn)的事，還涉及到診療、藥業(yè)、繳納社保人等各個(gè)領(lǐng)域，必須各層面協(xié)作相互配合，構(gòu)建誠(chéng)信友善的氣氛，確立基金應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，注重多方義務(wù)與責(zé)任。
信息化管理的技術(shù)性將變成常態(tài)的監(jiān)管方式?！兑庖?jiàn)》提及，全方位創(chuàng)建智能監(jiān)控規(guī)章制度，加速創(chuàng)建省部級(jí)甚至全國(guó)性集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件，完成基金監(jiān)管從人力抽單審批向互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)多方位、全步驟、全階段智能監(jiān)控變化。
現(xiàn)階段，全國(guó)性統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)趕緊基本建設(shè)，藥物、診治新項(xiàng)目和診療公共服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)藥學(xué)知識(shí)庫(kù)已經(jīng)健全，一些地區(qū)已剛開(kāi)始運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)開(kāi)展監(jiān)管，以完成智能化系統(tǒng)監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊。
中國(guó)人民大學(xué)專(zhuān)家教授、我國(guó)社會(huì)保障部學(xué)好會(huì)生鄭功成覺(jué)得，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保個(gè)人行為，將有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化水準(zhǔn)，助推高品質(zhì)的醫(yī)療保障制度建設(shè)，惠及老百姓。
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 今年 07月13日 02 版）
