浙江省杭州市醫(yī)保局執(zhí)法人員在定點醫(yī)療機構開展現(xiàn)場檢查。
杭州市醫(yī)保局供圖
工作人員在展示寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。
本報記者 張 文攝
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已初步形成。
在我國，醫(yī)保基金要監(jiān)管的醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點藥店超過95萬家；目前全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。如此巨大的監(jiān)管工作量，僅靠常規(guī)手段很難全面覆蓋監(jiān)管對象。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)強化現(xiàn)代信息技術運用，推動監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，打造醫(yī)保基金的“安全閘”。
醫(yī)保基金監(jiān)管具有復雜性、專業(yè)性等特點，以智能監(jiān)控破解監(jiān)管難題
前不久，浙江省杭州市拱墅區(qū)醫(yī)保中心接到省市醫(yī)保部門發(fā)來的一份協(xié)查通報：位于拱墅區(qū)祥符街道的某定點醫(yī)療機構存在25—羥基維生素D及視黃醇結合蛋白測定等項目批量異常預警。接報后，拱墅區(qū)醫(yī)保中心立即組織工作人員上門開展實地核查，通過浙江省“智慧醫(yī)保”大數(shù)據(jù)分析比對，確認違規(guī)事實后，現(xiàn)場要求該機構立行整改，暫停相應檢測行為，并追回違規(guī)醫(yī)保費用19萬元。
“醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管讓基層醫(yī)療機構能及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問題并有效糾正。”拱墅區(qū)醫(yī)保中心相關負責人表示，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、審核技術，幫助監(jiān)管部門快速篩查、精確鎖定醫(yī)保基金使用過程中的違法違規(guī)問題，提高了線索發(fā)現(xiàn)、追溯取證、證據(jù)固定等針對違法行為的查處能力。
基金安全穩(wěn)定運行是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提。在今年6月舉辦的國新辦政策吹風會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，目前，醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜：“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，監(jiān)管難度不斷加大。
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍認為，騙保手段有向更隱蔽、更專業(yè)方向發(fā)展的趨勢，導致監(jiān)管難度不斷增加，基金監(jiān)管隊伍能力不足問題凸顯。
“醫(yī)保基金監(jiān)管具有復雜性、專業(yè)性等特點，特別是臨床實際中病情轉歸變化具有典型的不確定性，診療方式又復雜多樣，醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍需更多借助于臨床、藥學、法律、財務、計算機等多學科知識，以及相關的專業(yè)人員。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革推進，部分醫(yī)院出現(xiàn)不當應對行為，比如借用院端的一些所謂分組管理系統(tǒng)，在診斷、編碼填寫等環(huán)節(jié)表現(xiàn)出做高診斷、編碼高套等不規(guī)范做法，給醫(yī)保監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。”應亞珍說，據(jù)統(tǒng)計，截至2022年底，全國共有醫(yī)保基金專職監(jiān)管機構150余家，醫(yī)保基金每名專職或兼職監(jiān)管人員每天需審查病歷1200份，人均監(jiān)管近100家定點醫(yī)藥機構和16萬參保人。
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保局監(jiān)控信息中心主任郭倫告訴記者，去年在寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣一次隨機人工抽查中，發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院存在重復收費、虛記費用、過度檢查等至少8類濫用醫(yī)保基金的行為，涉及金額超過40萬元。“醫(yī)保數(shù)據(jù)太過繁雜，靠人工逐個監(jiān)管，難免有漏網(wǎng)之魚。”郭倫說。
“運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。”顏清輝表示，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措。通過智能監(jiān)控的推廣應用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
自動抓取、智能研判和快速預警，構建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”
智能監(jiān)管，大數(shù)據(jù)是基礎，數(shù)據(jù)聯(lián)通是關鍵。國家醫(yī)保局成立前，相關信息系統(tǒng)由各地區(qū)各部門自行建設，業(yè)務編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴重，形成了一些信息孤島。去年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成，數(shù)據(jù)與聯(lián)通問題得到進一步解決。
“2022年3月，寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運行。通過數(shù)據(jù)接入，該系統(tǒng)對寧夏涉及醫(yī)保結算的6000余家定點醫(yī)療機構全部實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)監(jiān)控。”郭倫介紹，截至6月25日，寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，總共上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)接近6800萬條，其中有超過11萬條因觸發(fā)監(jiān)控規(guī)則被自動列入系統(tǒng)疑點庫，3.3萬條數(shù)據(jù)被核實確屬違規(guī)使用醫(yī)保資金，違規(guī)總額達326萬元。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示，國家醫(yī)保局在現(xiàn)有醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的基礎上，不斷豐富大數(shù)據(jù)維度，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務等新領域數(shù)據(jù)，采用知識圖譜、聚類分析、無監(jiān)督機器學習等現(xiàn)代信息技術，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)控體系，實現(xiàn)各類疑點的自動抓取、智能研判和快速預警，構建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”，積極推動大數(shù)據(jù)技術向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，為打擊騙保、專項治理提供有力支撐。
數(shù)據(jù)之外，規(guī)則設置與知識庫數(shù)據(jù)是智能審核和監(jiān)控的工作核心。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一。
5月15日，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類3類知識目錄，含有法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫包括79條規(guī)則，是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮提示提醒作用。
“比如兒童用藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背邏輯，立即對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預警。”國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，醫(yī)保經(jīng)辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。
監(jiān)管場景不斷豐富，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式
各類實時統(tǒng)計數(shù)據(jù)動態(tài)更新：每家醫(yī)院的醫(yī)保使用額度，每筆醫(yī)保結算明細，每張?zhí)幏降挠盟巸?nèi)容……在電腦上打開大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，寧夏醫(yī)保使用審核情況立馬映入眼簾。打開“疑點庫”，隨意點擊一則疑點數(shù)據(jù)，相關疑似違規(guī)行為一目了然。
蔣成嘉告訴記者，為更精準打擊醫(yī)保基金違法違規(guī)行為，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關積極推進線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達38.5億元。
以“誘導住院、虛假住院”為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。
“依托‘虛假住院’模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。”蔣成嘉說，在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。
除全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型外，各地也不斷研發(fā)具有當?shù)靥攸c的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，幾乎涵蓋了所有就醫(yī)結算的場景。杭州市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長蔡呈曦介紹，目前，杭州已在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中上線“卡聚集”、群體住院、門診異常、異常購藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群分析7類大數(shù)據(jù)分析模型。比如，通過“卡聚集”模型精準定位，杭州市富陽區(qū)2020年9月查實一違規(guī)機構存在利用團伙刷卡涉嫌虛構費用行為。目前，根據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的線索，公安機關已將17名犯罪嫌疑人一網(wǎng)打盡，查實涉案金額200余萬元，有效解決了醫(yī)保違法行為隱蔽的難題。
蔣成嘉表示，今年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面重點發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力不斷提升。
《 人民日報 》（ 2023年07月14日 19 版）
