為全面完成和推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅視頻會，要求爭取在今年9月前確保國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動、聯(lián)網(wǎng)運行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現(xiàn)直接結(jié)算。
醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算有望在9月實現(xiàn)，監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
異地就醫(yī)，即時結(jié)算，不再遙不可及。
為全面完成和推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅視頻會，要求爭取在今年9月前確保國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動、聯(lián)網(wǎng)運行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現(xiàn)直接結(jié)算。
就在同一天上午，國家衛(wèi)生計生委（下稱“國家衛(wèi)計委”）副主任馬曉偉到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所調(diào)研新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)工作表示，根據(jù)國務(wù)院要求，異地就醫(yī)結(jié)算工作仍需加快進度，以9月底為限，盡早實現(xiàn)新農(nóng)合全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地結(jié)報。
異地結(jié)算全國聯(lián)網(wǎng)平臺的搭建，從技術(shù)上解決了異地就醫(yī)報銷難的問題，但也對當(dāng)前分級診療、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管以及醫(yī)保基金等提出了新的挑戰(zhàn)。
“這個工程很復(fù)雜，無論是人社部建設(shè)的聯(lián)網(wǎng)平臺還是衛(wèi)計委的平臺，都會產(chǎn)生共同的問題：就醫(yī)有序還是無序的問題，費用的監(jiān)管和控制問題。”中國醫(yī)療保險研究會副會長、人社部社保中心原副主任吳光對第一財經(jīng)記者表示。
全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)報將提前完成
異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)具體表現(xiàn)形式有異地安置、異地長期居住、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、臨時異地急診等情況。
對于異地就醫(yī)的患者來講，看完病交完錢，然后帶著發(fā)票、病歷，再到自己醫(yī)保所在地報銷，走完流程還需要等待好幾個月。但這種狀況將在2017年全面改變。
“由于是異地就醫(yī)，醫(yī)保地的經(jīng)辦單位無法從醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)獲取醫(yī)療服務(wù)的項目，需要人工輸入到系統(tǒng)進行核算，這個是需要時間的。一般能在走完流程的3~6個月拿到報銷的費用。”一位地方醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員表示。
正是因為這些難題，異地醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)報銷的呼聲一直存在。
為全面完成和推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅視頻會，要求爭取在今年9月前確保國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動、聯(lián)網(wǎng)運行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現(xiàn)直接結(jié)算。
2016年兩會期間，國務(wù)院總理李克強表示，政府下決心推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在2016年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用2年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。
今年兩會上，李克強再次提出，今年實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。國家衛(wèi)計委、人社部等與醫(yī)保管理有關(guān)部門也表示將提前完成全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。
“目前已經(jīng)有一部分跨省就醫(yī)患者享受到出院即時結(jié)算報銷的便利。衛(wèi)計委負責(zé)的新農(nóng)合平臺建設(shè)，第一批將聯(lián)網(wǎng)290家醫(yī)療機構(gòu)，原本是今年年底完成，現(xiàn)在提前到9月底，截至6月2日，國家新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)共已聯(lián)通173家定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋10個省份。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所負責(zé)新農(nóng)合全國聯(lián)網(wǎng)平臺建設(shè)的專家表示。
異地醫(yī)療機構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦單位的信息無法互聯(lián)互通，是困擾異地就醫(yī)醫(yī)保報銷的重要環(huán)節(jié)，要解決這個問題，就需要搭建一個國家級別的平臺。
2月23日，衛(wèi)計委在前期舉辦8省份互認的簽約的基礎(chǔ)上，在北京舉辦了跨省份就醫(yī)結(jié)報簽約儀式，將異地就醫(yī)范圍擴大到31個省（區(qū)、市）的定點醫(yī)療機構(gòu)。
“就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)作為乙方，衛(wèi)計委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心作為丙方，中國人壽保險股份有限公司作為丁方共同簽署協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)墊付報銷款后直接向國家衛(wèi)計委異地結(jié)算管理中心申請回款，管理中心清分后由中國人壽先行向醫(yī)療機構(gòu)撥付其墊付資金，再由中國人壽與患者參合省份進行清算。簽約省份內(nèi)的患者經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至協(xié)議中的定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可逐步享受出院窗口直接結(jié)報服務(wù)。”上述專家表示。
人社部所負責(zé)的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平臺建設(shè)也在加速推進。在4月25日人社部新聞發(fā)布會上，人社部政策研究司副司長、新聞發(fā)言人盧愛紅表示，“截至3月底，已有27個省份正式接入國家平臺，114個地區(qū)（含省本級、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團）已入網(wǎng)。截至3月底，社會保障卡持卡人數(shù)達到9.89億人。”
“人社部的結(jié)算方式是醫(yī)院先墊資，然后與患者醫(yī)保所在地的經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。”上述專家表示。
事實上，全國聯(lián)網(wǎng)不僅能解決住院費用即時報銷的問題，還能遏制醫(yī)療假發(fā)票和假病歷的現(xiàn)象。
“過去在醫(yī)院的門口，有很多賣醫(yī)療費用假發(fā)票和造假病例的，這些造假之所以存在，是因為參保地的經(jīng)辦機構(gòu)不可能每個醫(yī)保報銷單據(jù)都要跑到異地來核實，這個難度太大。聯(lián)網(wǎng)后，這些造假會受到遏制。”一位中國人壽保險的負責(zé)人表示。
聯(lián)網(wǎng)后的挑戰(zhàn)
通過技術(shù)能夠解決的異地醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)平臺很快將全部交付使用，但是在使用之后，監(jiān)管這個運行鏈條，仍存在很多挑戰(zhàn)。
“從長遠來看，我們?nèi)悦媾R諸多后續(xù)挑戰(zhàn)。因為全國聯(lián)網(wǎng)這一思路固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時結(jié)算問題，從技術(shù)層面解決了便利性，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)現(xiàn)象。” 國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保制度研究室主任顧雪非對第一財經(jīng)記者表示。
他表示，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡單的費用結(jié)算問題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和有序的就醫(yī)秩序之間的結(jié)合，同時需要強調(diào)對異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協(xié)調(diào)監(jiān)管，防止異地就醫(yī)患者肆意地全國漫游和隨之而來的就醫(yī)過度集中問題及基金支付快速上升問題。
對于這樣的擔(dān)憂，吳光也認同：“從技術(shù)上解決的這個平臺，理論上擴大了老百姓就醫(yī)的范圍，過去新農(nóng)合控制的很嚴，患者多數(shù)在基層。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算已經(jīng)沒有障礙，老百姓都希望去更好的醫(yī)院就醫(yī)。而大醫(yī)院就醫(yī)看病支出增多，對醫(yī)保基金也是一個挑戰(zhàn)。現(xiàn)在最關(guān)鍵的是就醫(yī)秩序管理如何做？醫(yī)療行為監(jiān)管誰來管？擴大的就醫(yī)量，以及新產(chǎn)生的工作量誰該來承擔(dān)？現(xiàn)在是由就醫(yī)地來監(jiān)管醫(yī)療行為，但是就醫(yī)地醫(yī)保部門拿著本市、本省的工資，是沒有動力做這些新增的工作量的。”
目前異地就醫(yī)的具體情況雖多，但究其原因主要有兩大類型：一類的原因是異地參保，另一類的原因是異地醫(yī)療。前一類參保人離開了參保地長期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、選擇到更宜居地區(qū)居住的人群、長期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保（新農(nóng)合）的流動人口（進城務(wù)工人員及其家屬）。
“其實這類人群在居住地的日常就醫(yī)行為，并未真正到‘異地’就醫(yī)，但被列入了醫(yī)保‘異地’就醫(yī)的行列，反映的現(xiàn)實是我國醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應(yīng)人口流動的形勢，即‘難以適應(yīng)流動性’。此類異地就醫(yī)問題，長遠來看應(yīng)該用居住地（常住地）參保的辦法來解決。”顧雪非表示。
目前異地就醫(yī)能報銷的范圍仍局限在住院費用，所以門診費用對于這類長期居住異地的人來說仍然是一筆很重的負擔(dān)。
而針對離開參保地尋求更高醫(yī)療水平診治的這類人，顧雪非認為，“轉(zhuǎn)外就醫(yī)和臨時異地醫(yī)療通過全國聯(lián)網(wǎng)能夠解決百姓訴求，但需要與分級診療制度結(jié)合起來實施，強調(diào)醫(yī)保轉(zhuǎn)診機制，以防止無序就醫(yī)對醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)的兩方面影響。”
其實無論哪類異地就醫(yī)，共同面臨的挑戰(zhàn)都是如何確保籌資和供給體系的可持續(xù)性以及公平性問題。
“因為異地就醫(yī)的流向，通常是從欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)流動，從醫(yī)保繳費低的地區(qū)向醫(yī)療費用高的地區(qū)流動；一方面要方便患者，盡可能提高保障待遇，另一方面要考慮基金超支風(fēng)險，以及就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的壓力，防止因此導(dǎo)致醫(yī)療資源配置更加不均衡。”顧雪非表示。
