醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。“十四五”時期，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%左右，醫(yī)保基金累計支出12.13萬億元，年均增速9.1%。
7月24日，國務(wù)院新聞辦舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會，介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革有關(guān)情況。
“‘十四五’時期，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持以人民為中心，開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，圓滿完成了各項醫(yī)保改革發(fā)展任務(wù)。”國家醫(yī)療保障局局長章軻說。
2021—2024年，近200億人次享受就診醫(yī)保報銷
“2021—2024年，近200億人次享受就診醫(yī)保報銷，2024年是2020年的1.6倍。”章軻介紹，2024年度，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.27億人。基本醫(yī)保參保長效機(jī)制不斷健全完善，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內(nèi)基金支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。
呵護(hù)“一小”。截至今年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次；優(yōu)化“出生一件事”，新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明就可以參保；31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都將輔助生殖項目納入醫(yī)保報銷范圍；近六成統(tǒng)籌地區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工。
照顧“一老”。積極推動建立長期護(hù)理保險制度，截至2024年底，1.9億人參加長護(hù)險；推動住院免陪護(hù)服務(wù)，引導(dǎo)護(hù)理資源優(yōu)化配置。將95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老年人在家門口就醫(yī)；持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)政策，方便隨遷老年人就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
保障就醫(yī)。截至今年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬家；持續(xù)鞏固住院醫(yī)保待遇；全面建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍從家庭成員擴(kuò)展到近親屬，地域上從本統(tǒng)籌區(qū)擴(kuò)大到全省（區(qū)、市）。
幫扶困難。建立健全多層次醫(yī)療保障體系；完善大病保險，推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設(shè)，實現(xiàn)高額費用負(fù)擔(dān)患者精準(zhǔn)幫扶；積極支持商業(yè)健康保險、慈善和工會互助等發(fā)揮健康幫扶作用，共同保障困難群眾看病就醫(yī)。“十四五”時期各項醫(yī)保幫扶政策累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)達(dá)到6.73億人次，減輕費用負(fù)擔(dān)超過6500億元。
賦能醫(yī)藥。國家醫(yī)保藥品目錄實現(xiàn)全國統(tǒng)一，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到了3159種；醫(yī)保支付方式不斷完善；藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化制度化運(yùn)行，2018年以來，國家層面已經(jīng)開展了10批藥品集采，累計采購435種藥品；醫(yī)療服務(wù)價格改革試點有序推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制全面建立；通過醫(yī)療服務(wù)價格立項，推動“人工心臟”、腦機(jī)接口等創(chuàng)新從臨床試驗走入大規(guī)模應(yīng)用，為更多患者帶來福音。
“十四五”時期，跨省住院直接結(jié)算率達(dá)到90%左右
國家醫(yī)療保障局副局長黃華波介紹，國家醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建成了全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺，大力發(fā)展智慧醫(yī)保，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。
積極實現(xiàn)“身邊辦”。加快健全省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動醫(yī)保服務(wù)下沉延伸，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。截至今年6月底，超12.36億人開通使用醫(yī)保碼，就醫(yī)買藥實現(xiàn)掃碼直接結(jié)算，一些地方還可以直接刷臉結(jié)算。“藥品比價”等小程序全面上線，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)線上可辦率從2020年的55%增長至2024年的92%。
大力實施“規(guī)范辦”。開展醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，形成了23項規(guī)范編碼標(biāo)準(zhǔn)和37項技術(shù)規(guī)范；統(tǒng)一全國28項醫(yī)保常用業(yè)務(wù)辦理清單和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步減環(huán)節(jié)、簡材料、壓時限，實現(xiàn)生育津貼審核支付10個工作日內(nèi)辦結(jié)。
持續(xù)推進(jìn)“異地辦”。跨省直接結(jié)算范圍逐步從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，惠及更多參保人員，并實現(xiàn)每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省直接結(jié)算服務(wù)。“十四五”時期，跨省住院直接結(jié)算率達(dá)到90%左右。
努力探索“高效辦”。醫(yī)保信息平臺系統(tǒng)響應(yīng)時間實現(xiàn)毫秒級，醫(yī)保碼日均結(jié)算超過1450萬人次，醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢功能日均使用超過500萬人次；大力推進(jìn)新生兒“出生一件事”聯(lián)辦，探索新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保、在線申領(lǐng)醫(yī)保碼，實現(xiàn)新生兒“出生即參、床邊即辦”；推動實現(xiàn)生育津貼“即申即享”和直接發(fā)放至生育女職工個人。
“十四五”時期，累計追回醫(yī)保基金1045億元
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但各種騙保行為、手段日益隱蔽化、團(tuán)伙化。近年來，國家醫(yī)保局采取一系列強(qiáng)有力的監(jiān)管舉措，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
章軻介紹，“十四五”時期，醫(yī)保基金的安全網(wǎng)不斷織密扎牢，基金運(yùn)行持續(xù)穩(wěn)健。截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余3.86萬億元。基金運(yùn)行監(jiān)測不斷強(qiáng)化，基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進(jìn)，累計追回醫(yī)保基金1045億元。
強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。今年1—6月，全國共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)保基金161.3億元。今年以來，國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，涉及21個省份47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。深入治理醫(yī)保“回流藥”，開展應(yīng)用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規(guī)行為專項行動，曝光一批典型案件，強(qiáng)化警示教育。
筑防線。構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查的精度和力度。同時，開展智能監(jiān)管改革試點，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來，國家醫(yī)保局通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金3.3億元。
建機(jī)制。強(qiáng)化法治建設(shè)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則也擬于近期向社會公開征求意見。推進(jìn)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)保基金。出臺醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實“監(jiān)管到人”。建立醫(yī)保與相關(guān)部門聯(lián)查聯(lián)辦和聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力。
《 人民日報 》（ 2025年07月25日 02 版）
