6月18日，國家衛(wèi)健委官網通報關于南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：
2019年4月，南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（以下簡稱順德醫(yī)院）發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，導致多名新生兒死亡。現已查明，該事件是一起由腸道病毒（埃可病毒11型）引起的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，共導致19例感染，其中5例死亡。這次事件性質惡劣，后果嚴重，現予以通報如下：
一、事件基本情況
自4月1日起，順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現多例患兒不明原因發(fā)熱，至4月14日停止接收患兒。在此期間，醫(yī)院共收治患兒120例，其中27例出現不同程度發(fā)熱癥狀。9日起，醫(yī)院開始分批向外院轉送患兒，先后安排37例患兒轉至其他醫(yī)院治療，但未如實告知接收醫(yī)院轉診原因。4月3—20日期間，有5例新生兒相繼死亡。此次事件暴露出當地衛(wèi)生健康行政部門和部分醫(yī)療機構“以病人為中心”的理念淡化，質量安全意識缺失，醫(yī)德醫(yī)風教育不足等一系列問題。
（一）順德醫(yī)院存在的問題。
1.醫(yī)院感染管理制度不健全、落實不到位。醫(yī)院對醫(yī)院感染管理工作重視不夠，對《醫(yī)院感染管理辦法》及有關管理規(guī)定執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院感染專職人員配置不足，難以保證工作的連續(xù)性。醫(yī)院感染管理委員會流于形式，未提出具有針對性的問題和解決問題的方案，未真正發(fā)揮決策作用。相關培訓和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位，一些醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關制度不知曉，工作人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置相關規(guī)定不熟悉。
2.醫(yī)院感染防控意識和敏感性不強。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，未及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染隱患。2018年至今未開展新生兒科目標性監(jiān)測，未及時發(fā)現醫(yī)院感染的危險因素并進行風險管理。違反規(guī)定將患兒分批轉院，未如實告知接收醫(yī)院轉診原因。4月1—14日，該院多例患兒陸續(xù)出現不明原因發(fā)熱癥狀，明顯高于既往平均水平，但醫(yī)院感染意識淡薄、敏感性不強、處置措施不力。
3.醫(yī)院感染管理不科學不規(guī)范。出現疑似醫(yī)院感染病例后，醫(yī)院沒有按照規(guī)定程序及時報告，違反規(guī)定對“疑似醫(yī)院感染”患兒采取轉送外院的處理措施。省調查組進駐后，仍發(fā)現該院部分喉鏡、霧化機等醫(yī)療用品和設施的清潔消毒不規(guī)范，配奶過程存在潔污交叉，日常消毒和感染防護工作不到位等問題。
（二）衛(wèi)生健康行政部門存在的問題。順德區(qū)衛(wèi)生健康局對事件處置不當，調查失實，向佛山市衛(wèi)生健康局未報告患兒死亡及多名患兒轉院情況，未充分履行報告及調查處理職責。佛山市衛(wèi)生健康局對順德區(qū)報告中提及的“未排除院內感染的可能”有關情況不核實、不上報，事件多個環(huán)節(jié)的處理都存在漏洞，導致事態(tài)惡化。市、區(qū)衛(wèi)生健康局對醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力，未能及時發(fā)現重點區(qū)域、重點人員、重點環(huán)節(jié)存在的風險隱患。
（三）其他醫(yī)院存在的問題。廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院對短期內由同一醫(yī)院轉來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性，對轉入患兒沒有專業(yè)評估，醫(yī)院感染防控存在漏洞。
二、事件處理結果
廣東省已根據《中國共產黨問責條例》《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對順德醫(yī)院、佛山市衛(wèi)生健康局、順德區(qū)衛(wèi)生健康局主要負責人、相關責任人予以處理。廣東省衛(wèi)生健康委撤銷順德醫(yī)院三級甲等醫(yī)院資格、收回證書和標識，責令順德醫(yī)院針對存在的問題限期整改，對廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院予以通報批評。
三、工作要求
本次事件是由于醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實，未按規(guī)定報告醫(yī)院感染等造成的一起嚴重醫(yī)療事故。各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構必須吸取教訓，舉一反三，引以為戒。要提高政治站位，強化“以病人為中心”的理念，堅守質量安全底線，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。
（一）切實增強責任意識，加強醫(yī)院內部管理。醫(yī)療機構要站在維護人民群眾健康權益的高度，樹立底線意識，強化崗位責任，高度重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理。要按照相關法律法規(guī)、規(guī)章制度等要求，進一步落實醫(yī)療質量安全核心制度，采取有力有效措施，消除醫(yī)療安全隱患，防范化解風險，以高度負責任的態(tài)度為人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務。
（二）高度重視醫(yī)院感染，最大限度降低感染風險。醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，建立感染預防與控制責任制。加強感染監(jiān)測，及時發(fā)現感染隱患，嚴格落實醫(yī)院感染報告制度。加強對醫(yī)務人員的教育培訓，提高防范醫(yī)院感染的責任意識和能力水平。切實加強新生兒病房、重癥監(jiān)護室、手術室等重點科室的感染防控工作，避免再次發(fā)生類似事件。
（三）履行監(jiān)督管理職責，切實保障質量安全。各級衛(wèi)生健康行政部門必須認真履行對醫(yī)療機構的日常監(jiān)管職責，加強對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督、指導，防止托管機構發(fā)生“托而不管”問題。要提高業(yè)務能力和敏感性，對醫(yī)院感染事件及時進行調查處置，將醫(yī)院感染防控作為“一票否決”項納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作。對發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)及風險隱患要督促醫(yī)療機構及時采取有效措施處理，造成嚴重后果的，要依法依規(guī)嚴肅處理。
各省級衛(wèi)生健康行政部門要在轄區(qū)內開展醫(yī)療機構感染預防與控制專項排查工作，于6月底前將工作情況書面報送我委。
