醫(yī)保事業(yè)實現(xiàn)歷史性跨越（權(quán)威部門話開局）

5月18日，國新辦舉行“權(quán)威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林等介紹“貫徹落實黨的二十大重大決策部署  著力推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展”有關(guān)情況。

　　在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會和諧穩(wěn)定、推動實現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用

“2018年，以習近平同志為核心的黨中央戰(zhàn)略決策組建國家醫(yī)保局。自組建以來，全國醫(yī)保系統(tǒng)緊緊圍繞習近平總書記賦予的‘解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂’的重大政治使命，始終堅持以人民為中心，攻堅克難推進體制機制變革，推動我國醫(yī)保事業(yè)實現(xiàn)了歷史性跨越，在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會和諧穩(wěn)定、推動實現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用。”胡靜林說。

健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018—2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩(wěn)，有所結(jié)余。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年，財政補助總額就達6000億元。

著力減輕群眾看病就醫(yī)負擔。加快醫(yī)保談判節(jié)奏，推動一大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫(yī)保，加上報銷后累計為患者減負超5000億元。推動集中帶量采購，國家組織集采333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計減負約5000億元。改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍，惠及1.4億慢病居民。持續(xù)打通異地就醫(yī)瓶頸堵點，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)模由2018年的131.8萬人次增長到2022年的3812.35萬人次，增長28倍。針對新冠疫情果斷實施“兩個確保”政策，并保障新冠疫苗及接種費用，為疫情防控取得重大決定性勝利貢獻醫(yī)保力量。不斷擴大長期護理保險試點范圍，目前已覆蓋49個城市1.69億人口，惠及195萬名失能群眾。

推動醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。鼓勵行業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。擴大談判藥品銷售渠道，通過“雙通道”管理機制，一些原來主要在大型醫(yī)院供應的醫(yī)保談判藥品，目前可以在全國15.5萬家醫(yī)保定點藥店銷售并納入醫(yī)保報銷。凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。

助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。支持完善醫(yī)務人員薪酬補償機制；改革基金撥付機制，減輕了醫(yī)院墊資壓力。全面建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，在大幅降低藥品耗材價格的同時，適當調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務價值和能力的醫(yī)院服務項目價格，支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。積極支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，通過提高基層就醫(yī)報銷比例和降低基層就醫(yī)起付線等舉措，引導患者在基層購藥并享受健康管理服務。鍛造既有力度又有溫度的醫(yī)保基金監(jiān)管利劍，對違法違規(guī)的醫(yī)藥機構(gòu)，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保基金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件；對主動自查自糾的醫(yī)藥機構(gòu)，依法從寬處理，大力推動診療行為規(guī)范。

胡靜林表示，5年來，通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，“群眾享實惠、基金保安全、醫(yī)院獲發(fā)展、企業(yè)得成長”的多贏局面正在初步形成。

　　穩(wěn)步實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模化返貧的底線

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央率領(lǐng)億萬人民打贏了脫貧攻堅戰(zhàn)，困擾中華民族幾千年來的絕對貧困問題歷史性得到解決，創(chuàng)造了人類減貧史上的奇跡。醫(yī)保在防止因病致貧返貧方面做出了重要貢獻。

胡靜林表示，全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后，醫(yī)保部門堅決貫徹黨中央、國務院關(guān)于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，穩(wěn)步實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模化返貧的底線。

第一，確保重點人群應保盡保。中央財政持續(xù)加大居民醫(yī)保參保補助力度，醫(yī)療救助分類資助特困人員、低保人員、返貧致貧人口和納入監(jiān)測的易返貧致貧貧困人口參保，確保農(nóng)村低收入人口看病有制度保障。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。

第二，強化三重制度減負實效。三重制度是指基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助。一是穩(wěn)定基本醫(yī)保住院待遇水平，健全門診共濟保障機制。二是普惠性提高居民大病患者報銷水平，并對特殊困難群眾精準實施傾斜支付。三是健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，夯實救助托底保障功能。據(jù)監(jiān)測，2022年三重制度惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.45億人次，幫助減輕費用負擔1487億元。

第三，健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警，及時將符合條件的重點監(jiān)測人員納入醫(yī)療救助范圍，協(xié)同相關(guān)部門實施綜合幫扶。2021年以來，各地主動推送預警信息740萬余人次。此外，還通過醫(yī)保目錄調(diào)整和常態(tài)化開展藥品醫(yī)用耗材帶量采購，合力降低農(nóng)村低收入人口的就醫(yī)成本。

胡靜林表示，下一步，國家醫(yī)保局將堅決貫徹黨中央國務院決策部署，在持續(xù)鞏固拓展“基本醫(yī)療有保障”成果基礎(chǔ)上，大力推進醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村全面振興，主要做好以下工作：一是推動建立多元化醫(yī)療救助體系，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，統(tǒng)籌提高困難家庭大病患者救助水平。二是完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制，推動慈善組織、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等社會各方力量參與救助保障，更好發(fā)揮保障合力。三是抓好抓實鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果聯(lián)系點建設(shè)，深入總結(jié)地方實踐經(jīng)驗，探索支持國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣開展醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村振興專項救助行動。

　　始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行關(guān)系每個參保群眾的切身利益。胡靜林表示，醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，國家醫(yī)保局始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

胡靜林介紹，經(jīng)過5年努力，通過“點線面”結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

第一，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會  同級監(jiān)管”難題，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

第二，專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透、心內(nèi)等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億元。

第三，日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

“下一步，我們將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙’高壓態(tài)勢。”胡靜林表示，將強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)筑全社會監(jiān)督防線，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預算、集采藥品結(jié)余留用等政策，引導兩定機構(gòu)和醫(yī)務人員自覺規(guī)范服務行為，推動構(gòu)建“不想騙”的長效機制。