醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，任何套取基金的行為都屬于違法犯罪。市醫(yī)療保障局近日公布了5起欺詐騙保典型案例。自去年9月至今，本市已追回醫(yī)保欺詐違規(guī)費(fèi)用790.69萬元，暫停社保卡結(jié)算118人，移交司法機(jī)關(guān)90人，醫(yī)保欺詐騙保行為得到有效遏制。
市醫(yī)療保障局通報(bào)的這5起典型案例中包括麥瑞骨科醫(yī)院違規(guī)多收費(fèi)用、替換項(xiàng)目套收費(fèi)、分解住院；大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠(yuǎn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站涂改醫(yī)療文書、套刷社保卡代開藥、無從業(yè)資格人員上崗；順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務(wù)人員虛構(gòu)就診記錄、私分騙取的醫(yī)保基金；還有參保人偽造票據(jù)、持多張社保卡重復(fù)開藥等方式騙取醫(yī)保基金。
“這5起欺詐騙保典型案例反映了形形色色、類型各異的騙保行為。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，比如北京麥瑞骨科醫(yī)院將本應(yīng)90元/系統(tǒng)的彩超單系統(tǒng)按照135元/人次的多系統(tǒng)收費(fèi)，違規(guī)多收取了費(fèi)用，且存在不應(yīng)另行收費(fèi)的耗材單獨(dú)向病人收取費(fèi)用等問題，不僅造成醫(yī)保基金損失，而且增加了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。患者曹某某在該院間隔三四天辦一次出入院，先后反復(fù)三次，重復(fù)檢查不但對患者身體造成損害，每次住院還增加了患者住院起付標(biāo)準(zhǔn)支出。目前該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費(fèi)用。
大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠(yuǎn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則存在藥品管理混亂的問題，還聘用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作。部分給患者使用的注射用頭孢他啶等藥品無購藥記錄，意味著藥品進(jìn)貨渠道不明，嚴(yán)重威脅患者用藥安全。此外還存在診療單據(jù)隨意涂改，醫(yī)務(wù)人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開藥、輸液等違規(guī)行為。目前該機(jī)構(gòu)已被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為已移送衛(wèi)生行政部門處理。
順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院有多名醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，在夜班和非工作時(shí)間，對白天就診的自費(fèi)病人處方進(jìn)行退費(fèi)，然后再使用留存的社保卡重新掛號，虛造就診記錄，重新結(jié)算，用醫(yī)保基金填補(bǔ)自費(fèi)病人退費(fèi)的缺口，并將截留的資金與相關(guān)參與人員分成，套取醫(yī)保基金21萬元。目前兩名涉案人員焦某、高某已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
此外還有某參保人伙同單位經(jīng)辦人張某某偽造手工報(bào)銷單據(jù)、修改住院費(fèi)用明細(xì)，將實(shí)際住院費(fèi)用1萬余元改成了10余萬元，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵破后，兩人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留,一人被正式批捕，等待司法判決。
據(jù)了解，自去年9月開始，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市人力社保局、衛(wèi)健委、公安局、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)管理局開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”工作。截至目前，全市共實(shí)地檢查定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)813家，查處違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家、定點(diǎn)零售藥店3家，其中解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6家，追回違規(guī)費(fèi)用790.69萬元，暫停社保卡結(jié)算118人，移交司法機(jī)關(guān)90人，醫(yī)保欺詐騙保行為得到有效遏制。
市醫(yī)療保障局表示，醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，若將醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”，最終損害的是每一個(gè)參保人的切身利益。今年本市將持續(xù)高壓震懾，集中力量打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)參保人員切實(shí)認(rèn)識到醫(yī)保基金是自己的“救命錢”，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。（記者 王天淇）
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員工頻患大病腫瘤？原來是騙保
順義警方近日破獲一起涉嫌詐騙醫(yī)保基金的案件，涉案總費(fèi)用達(dá)2500萬元，刑事拘留3人。
據(jù)順義公安分局民警介紹，2019年3月，順義警方接順義區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心報(bào)案稱，發(fā)現(xiàn)北京順義某科技有限公司為部分職工頻繁申報(bào)白血病、腫瘤等大病費(fèi)用，且報(bào)銷金額較大，經(jīng)過初步統(tǒng)計(jì)，涉案總費(fèi)用2500余萬元，醫(yī)保基金共支付1500余萬元。
后民警查閱這家科技公司人事檔案，發(fā)現(xiàn)在這家公司繳納社保人數(shù)與實(shí)際工作人數(shù)出入較大，并且在崗工作人員健康狀況基本良好，由此，民警推斷這家科技公司存在為他人掛靠醫(yī)保的情況。據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心的統(tǒng)計(jì)，在這家科技公司繳納社保的員工中患有白血病、腫瘤的有103人之多，很明顯與公司實(shí)際不符。
3月13日，在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿后，民警將該公司人事部門嫌疑人張某（男，31歲，本市人）、牛某（女，28歲，安徽省人）抓獲歸案。經(jīng)依法訊問，張某交待，是他的朋友田某某找到他，說可以通過掛靠社保收取管理費(fèi)的方式賺點(diǎn)錢，基本上公司所有的掛靠人員都是田某某找來的。
3月17日，民警經(jīng)過多方查找，終于在大興區(qū)成功將田某某（女，30歲，遼寧省人）抓獲。經(jīng)依法訊問，嫌疑人田某某、張某、牛某對偽造證明材料為病人騙取醫(yī)保的違法行為供認(rèn)不諱。據(jù)田某某交待，她在這起案件中充當(dāng)了中介的角色，通過在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布消息，尋找打算上醫(yī)保的人，然后偽造手續(xù)讓其科技公司朋友張某幫忙辦理，費(fèi)用是向每位掛靠醫(yī)保人員收取每年1000元到4000元不等的管理費(fèi)用。田某某在將管理費(fèi)的一小部分錢打到科技公司的賬戶后，剩下的就都?xì)w自己所有。
目前，犯罪嫌疑人田某某、張某、牛某因涉嫌詐騙已被順義警方依法刑事拘留。（記者 王天淇）
