日前，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了一篇文章，指出了當(dāng)前臨床中存在的一個(gè)嚴(yán)重誤區(qū)：越來(lái)越重視檢驗(yàn)指標(biāo)/數(shù)字，而忽視患者的實(shí)際感受。這一現(xiàn)象在醫(yī)生和患者中都普遍存在。
在臨床實(shí)踐中，究竟是檢驗(yàn)數(shù)據(jù)重要，還是患者的癥狀感受更重要？
如果從生物學(xué)的角度理解疾病，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)重要；如果從人的角度認(rèn)識(shí)疾病，患者的主觀感受重要。要是讓我從臨床醫(yī)生的角度二選一的話，我認(rèn)為后者更重要。
癥狀是患者的感受，誰(shuí)得病誰(shuí)難受，有癥狀就一定有原因，可以是病理的，也可以是心理的，它們對(duì)醫(yī)生都有意義。每一位醫(yī)生的臨床實(shí)踐都是從病史開(kāi)始，也就是患者主訴的癥狀。不同的癥狀對(duì)應(yīng)不同的疾病，同一個(gè)癥狀也可以在不同疾病出現(xiàn)，可以說(shuō)，沒(méi)有癥狀就沒(méi)有疾病的診斷。
有些疾病的癥狀非常特異，如闌尾炎常常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；心肌梗死常有壓榨樣胸痛；十二指腸潰瘍常有饑餓性疼痛、進(jìn)食后減輕的表現(xiàn)。所以，要想短平快地診斷疾病，就一定在問(wèn)診病史上下功夫。
其次，針對(duì)癥狀進(jìn)行規(guī)范詳細(xì)的體格檢查，通過(guò)醫(yī)生的一雙手、聽(tīng)診器，不出診室就可以把許多疾病診斷清楚。比如，對(duì)一位呼吸困難的患者，雙肺聽(tīng)到哮鳴音就可以考慮支氣管哮喘；對(duì)一位腹痛、腹脹的患者，查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，就要高度懷疑腸梗阻的診斷。
大約50%以上的病例應(yīng)當(dāng)能夠從病史得到初步診斷和診斷線索。有人估計(jì)，單純通過(guò)體征得到診斷的病有30%，單純通過(guò)化驗(yàn)檢查（包括現(xiàn)代一些很完備的檢查）得到診斷的不過(guò)20%。
當(dāng)然，在采集完病史和體格檢查以后，對(duì)一些不能明確診斷的疾病，可以針對(duì)性地選擇必要的實(shí)驗(yàn)性和影像學(xué)的檢查。
所以，臨床診病要靠病史、查體以及有目的性的實(shí)驗(yàn)檢查。
當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，檢驗(yàn)科和影像科都越做越大，設(shè)備越來(lái)越高大上。通過(guò)檢驗(yàn)可檢測(cè)的指標(biāo)項(xiàng)目越來(lái)越廣，數(shù)值越來(lái)越敏感。影像可以把身體做到360度無(wú)死角，也可以發(fā)現(xiàn)更微小的病灶。這些確實(shí)為疾病的診斷帶來(lái)了不少幫助，但同時(shí)也給臨床診斷疾病帶來(lái)糾結(jié)。
許多臨床醫(yī)生慢慢把從病史和查體帶來(lái)的一手材料，讓給了檢驗(yàn)指標(biāo)/數(shù)字。一切診斷，機(jī)器說(shuō)了算，醫(yī)生缺少了臨床思維能力。過(guò)于敏感的指標(biāo)有時(shí)與疾病相差十萬(wàn)八千里，但完全依據(jù)指標(biāo)，進(jìn)而擴(kuò)大診斷，就會(huì)過(guò)度治療。指標(biāo)/數(shù)字雖是客觀的，但不加分析地全盤(pán)接受，結(jié)果就可能誤診誤治。
所以，對(duì)于檢驗(yàn)指標(biāo)/數(shù)字在臨床的運(yùn)用，永遠(yuǎn)是臨床的癥狀、體征是第一位的，雖然會(huì)有主觀因素，但卻起主導(dǎo)作用。這是因?yàn)椋?yàn)只是疾病部分的反映，它的著眼點(diǎn)是生物學(xué)層面，而真正主導(dǎo)疾病發(fā)生發(fā)展的是人本身，人這個(gè)主體有生物學(xué)的一面，也有心理精神的一面，它們交織在一起構(gòu)成了疾病的千變?nèi)f化。而看得見(jiàn)摸得著的量化指標(biāo)既不特異，也不全面，也許與疾病相關(guān)，也許與疾病無(wú)關(guān)，更不能對(duì)人的心理和精神作出預(yù)判。
作為一名臨床醫(yī)生，如果沒(méi)有對(duì)患者病史和體征全面資料的掌握，沒(méi)有用病理學(xué)、生理學(xué)知識(shí)解讀患者臨床蛛絲馬跡癥狀的基本功，沒(méi)有通過(guò)長(zhǎng)期積累鍛煉出來(lái)的敏銳的臨床眼光，沒(méi)有從軀體到心理分析疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)思維，再多的化驗(yàn)指標(biāo)也不足以支持最終的診斷。
患者是因各種不適來(lái)見(jiàn)醫(yī)生，一是希望醫(yī)生對(duì)不適作出回應(yīng)，二是解決不適，三是對(duì)各種圍繞疾病的困惑得到醫(yī)生的重視和幫助。
這樣一看，如果醫(yī)生一味地用數(shù)據(jù)來(lái)與患者發(fā)生聯(lián)系，先不說(shuō)能不能解決疾病的問(wèn)題，患者一不懂?dāng)?shù)據(jù)，二感受不到醫(yī)生的人情味，其結(jié)果就是覺(jué)得被忽視、被冷落，也許還有不被尊重。反之，有的放矢，合理地運(yùn)用檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)生把更多精力用到臨床，貼近患者，察言觀色，情感互動(dòng)，獲取臨床的一手資料，不僅對(duì)疾病的診斷，而且對(duì)患者的就醫(yī)感受，都會(huì)有很大的不同。
隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)會(huì)被應(yīng)用到臨床工作中，但患者在臨床中獲得好的就醫(yī)感受的需求永遠(yuǎn)不會(huì)變。臨床既然要解決疾病的問(wèn)題，就不能對(duì)患者的感受無(wú)動(dòng)于衷，更何況患者好的感受還會(huì)為醫(yī)患帶來(lái)更和諧的關(guān)系，進(jìn)而為疾病的診斷帶來(lái)更有價(jià)值的信息。所以，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)重要還是患者感受重要？在數(shù)與人面前，毫無(wú)疑問(wèn)要選擇人。
（作者為北京積水潭醫(yī)院急診科原主任、主任醫(yī)師）
