學思想 強黨性 重實踐 建新功

近期，北京市衛生健康委員會印發《北京市社區老年健康服務規范（2023年版）》（以下簡稱《規范》），提出社區衛生服務中心應建立與社區（村）居委會、村衛生室、相關醫療機構、疾病預防控制機構、社會工作服務機構、老年健康服務志愿者組織等的合作機制和服務網絡，為老年人提供綜合連續的健康服務，包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護、醫養結合等內容。

對老年人開展疾病早期篩查

在預防保健方面，《規范》明確，社區衛生服務機構要為轄區內常住老年人建立居民健康檔案、開展家庭醫生簽約，并開展早期篩查與干預管理。包括為轄區老年人規范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關信息及時更新、保存；為老年人簽訂服務協議，家庭醫生按協議內容為老年人提供服務；通過老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對老年人開展疾病早期篩查，并對篩查出的疾病進行轉診，明確診斷后進行治療或健康指導等干預。開展老年人群重點慢性病早期篩查、早期干預及分類管理，包括通過老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進行篩查。患有5種重點慢病的老年人每年至少進行一次健康評估服務。針對失能、認知障礙老年人，社區衛生服務中心要開展早期篩查評估與干預服務。

此外，社區衛生服務中心要提供老年人心理健康評估和干預服務，老年人群營養與健康狀況監測，老年常見腫瘤危險因素早期干預，開展老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢，對老年易感人群開展健康保護服務，包括提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預防注射服務。

社區衛生服務中心還可提供上門服務。《規范》提出，要掌握轄區內高齡、失能、行動不便老年人的基本信息。根據本機構的服務能力和技術水平，對有相關需求的目標人群提供適宜的、規范的上門服務，包括診療、健康體檢、健康指導、護理指導、康復指導等內容。各種服務均遵循相關的診療、護理等診療常規或操作指南，保證醫療安全。

優先為簽約老年人開展專科預約轉診

在疾病診治方面，《規范》指出，社區衛生服務中心要掌握老年常見病（癥）的診療服務能力，做好常見病、多發病、慢性病的社區診療服務，西醫全科診治病種數不少于80種、中醫全科診療病（癥）種數不少于50種。相關社區衛生服務中心要為轄區內常住老年人提供常見病、多發病、慢性病的社區診療服務、合理用藥指導以及預約轉診服務。規范指出，社區衛生服務中心要統籌區域優質衛生資源，優先為簽約老年患者提供醫聯體內二三級醫療機構的專科預約轉診服務。經家庭醫生轉診的老年患者優先就診、檢查、住院。對轉診老年患者做好跟蹤服務，及時了解和掌握轉診老人的診斷治療情況，為老人提供連續性健康服務。

社區衛生服務中心要針對行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者提供居家相關醫療服務，內容主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等。

在康復護理方面，主要針對有居家或社區康復需求的老年人。《規范》中明確的服務內容包括：為有需要康復和護理服務的老年人建立健康檔案及康復檔案；康復評定，制定康復治療計劃；開展康復治療，完善各項康復服務記錄；康復護理服務；康復護理轉診/轉介服務；居家康復訓練指導等。

開展安寧療護服務需具備相關資質

《規范》還明確了安寧療護服務的有關要求。社區衛生服務中心可通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務。病情穩定、治療方法在一段時間內不變的患者，機構評估后可提供居家服務并根據病情變化進行動態評估。提供的安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等，有條件的可提供中醫服務（中醫辨證論治、中醫技術、健康指導等）、藥學服務、康復服務等。社區衛生服務中心要積極推廣安寧療護服務理念。在患者病情出現變化時需要為患者提供轉診服務。

《規范》明確，開展安寧療護服務，相關社區衛生服務中心應具有開展安寧療護服務的臨終關懷科、疼痛科等相關診療科目資質，并具備家庭病床、巡診等服務方式。有條件的社區可設置安寧療護住院床位。具備安寧療護門診及居家服務的醫療設備，有條件的配備居家測量血壓、血氧、心電的遠程監測設備，方便醫護團隊實時掌握患者生命體征。