脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（intravenous methylprednisolone，IVMP）治療急性視神經(jīng)炎（acute optic neuritis，AON）的臨床療效及療效的影響因素。

方法

分析2002～2004年住院116例（176眼）患者的臨床資料。

結(jié)果

（1）IVMP治療后患者的視力、視野、眼底、視覺誘發(fā)電位均有不同程度的改善（P《0.01）。

（2）IVMP的療效受諸多因素的影響：5～14歲年齡段療效最好（χ2=13.10，P《0.05）。就診時機(jī)在15天之內(nèi)效果好（χ2=29.51，P《0.01）。就診時視力與IVMP療效之間有顯著相關(guān)性（χ2=18.69，P《0.05）。其中以0.2～0.5視力組療效最好。頭部MRI無病灶的患者IVMP療效好（χ2=6.87，P《0.05）。發(fā)病初有眶周疼痛的患者，對IVMP的反應(yīng)好（χ2=7.42，P《0.05）。另一方面，不同性別對IVMP療效影響差異無顯著性（χ2=3.66，P》0.05）。腦脊液檢查結(jié)果與IVMP療效之間無顯著相關(guān)性（OB組P》0.05，MBP組P》0.05，IgG組P》0.05）。

結(jié)論：大劑量IVMP治療急性視神經(jīng)炎合理有效。

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）是累及視神經(jīng)的急性或亞急性炎性脫髓鞘病變。由于ON發(fā)病率高，致殘率高，其治療越來越受到國內(nèi)外廣大學(xué)者的關(guān)注。ON是否必須治療，Kanski［1］認(rèn)為視力僅輕度下降不需要治療，但在出現(xiàn)雙眼視力急劇下降或單眼發(fā)病，對側(cè)眼因其他眼病視力下降，患者視野嚴(yán)重缺損和疼痛劇烈時，應(yīng)盡早開始治療，有延緩病變發(fā)展的作用［2］。

對象

選擇2002～2004年同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性視神經(jīng)炎患者116例（176眼）。

入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性視力嚴(yán)重減退，伴（或不伴）眼球轉(zhuǎn)痛，色覺障礙;

（2）相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）陽性;

（3）符合視神經(jīng)炎的任意類型的中心（或周邊）視野缺損;視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）表現(xiàn)為P100潛伏期延長或引不出波形;

（4）視乳頭正常或輕度水腫、出血。

（5）須除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變，眼科疾病（青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正），視路腫瘤，腦血管病，腦膜炎等;

（6）所有患者為第一次發(fā)病。

一般情況

符合AON入選標(biāo)準(zhǔn)，男49例，女67例，男女之比為1∶1.37;年齡最大48歲，最小5歲，平均（27.61±12.7）歲;雙眼受累60例，單眼56例;發(fā)病時間最短3天，最長3個月。

禁忌證

所有患者行心電圖、胸部X線、血常規(guī)、尿常規(guī)和血糖檢查，并詢問有無消化道潰瘍病史及精神病史。本組患者均無使用糖皮質(zhì)激素禁忌證。

臨床檢查

全部患者常規(guī)視力、眼底、MRI檢查，部分患者行視野、VEP、腦脊液檢查。治療予甲基強(qiáng)的松龍1g/d，連續(xù)3天，以后服用潑尼松1mg/（kg？d）共12天，并在4天內(nèi)逐漸減量至停藥。治療后復(fù)查視力及VEP。矯正視力≥0.1眼，全部采用圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）檢測，矯正視力《0.1眼，全部采用閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP）檢測，觀測VEP P100波的潛伏期和幅值。誘發(fā)電位異常標(biāo)準(zhǔn)：各重要波峰潛伏期、波間期超過（x+3s）;波形分化不良或缺如;雙側(cè)波間期差超過（x+3s）。鞘內(nèi)IgG合成率以超過3.3mg/24h為異常［3］。

分組

將療效分為治愈、有效和無效3組。分別討論發(fā)病的年齡、性別;就診時間、起病時的視力;腦脊液及頭部MRI檢查結(jié)果對IVMP療效的影響。

視功能檢查

治療前40.91%患者視力低于0.1，治療后78.98%視力提高到0.2。其中有15例視力高于1.0。治療前31.25%有視乳頭水腫或出血，36.93%患者視乳頭蒼白;治療后視乳頭出血消失、水腫較治療前明顯減輕，占2.84%;視乳頭蒼白占44.88%，52.27%患者眼底基本正常。治療前90.63%的患者存在視野異常，治療后29.81%的患者視野恢復(fù)正常，其他形式的視野缺損占56.95%。

誘發(fā)電位檢查

視神經(jīng)炎VEP異常率很高，主要表現(xiàn)為P100潛伏期延長。急性球后視神經(jīng)炎各視力組治療前P100波改變表現(xiàn)為潛伏期明顯延長，幅值明顯降低。VEP P100潛伏期延長占60%，消失占22%。治療后P100潛伏期延長占51%，消失占12.23%。其中P100潛伏期的改善更為顯著。

影響IVMP療效因素

為了探討IVMP療效的影響因素，把療效分為以下3組：（1）治愈：視力恢復(fù)至正常水平;（2）好轉(zhuǎn)：視力提高視力表3行以上;（3）無效：視力提高少于3行或無變化。

發(fā)病年齡、性別與IVMP療效之間的關(guān)系

不同年齡段IVMP的療效差異有顯著性。男49例，女67例，本組患者男女之比為1∶1.37;年齡小于18歲患者療效好，30歲以上患者療效差。性別對IVMP療效影響無差異。

就診時間、起病時視力與IVMP療效之間的關(guān)系

本組AON病例中，79眼于發(fā)病后15天內(nèi)就診并接受IVMP治療，效果滿意，差異有顯著性。患者就診時視力與IVMP療效之間有顯著相關(guān)性，其中以視力0.6～0.9組療效最好。

腦脊液（CSF）中寡克隆區(qū)帶（OB）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、IgG合成率與IVMP療效之間的關(guān)系

腦脊液檢查結(jié)果與IVMP療效之間無顯著相關(guān)性，各組患者治療前后視力改善差異無顯著性。但有證據(jù)表明它對視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā)及是否轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)硬化有指導(dǎo)意義。

其他

另外本研究結(jié)果還顯示，IVMP療效與頭部MRI陽性結(jié)果成負(fù)相關(guān)，頭部MRI無病灶的患者IVMP療效好，差異有顯著性;發(fā)病初有無眶周疼痛與IVMP療效之間差異有顯著性。缺少眶周疼痛的患者對IVMP的反應(yīng)差，而發(fā)病初有眶周疼痛的患者，對IVMP的反應(yīng)好。

視野改變

ON病人視野缺損，以中心暗點及旁中心暗點為主，也可伴多態(tài)性視野缺損［7］，提示脫髓鞘病灶可侵犯視神經(jīng)的任何部位。中心暗點主要是乳頭黃斑視束纖維受損，治療后炎癥消退，暗點迅速消失;其他視野缺損可能由于后睫狀動脈循環(huán)障礙所致。

PVEP對視神經(jīng)炎診斷意義

對于視力嚴(yán)重減退不能進(jìn)行視野檢查的患者，PVEP檢查可為AON診斷提供客觀依據(jù)。其中以P100潛伏期最為重要。但P100潛伏期延長對視功能恢復(fù)與預(yù)后無關(guān)，視力喪失是由視神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯所致。本組病例82%的P100潛伏期延長，治療后45%患者視力顯著改善，17.3%P100潛伏期恢復(fù)正常，最突出的1例經(jīng)IVMP治療后，視力由0.08增進(jìn)至1.2，但PVEP仍不能引出波形，文獻(xiàn)亦有類似報道［8］。

頭部MRI在ON治療中的作用

本資料中患者（77例）MRI異常主要特點為：視神經(jīng)顱內(nèi)段、管內(nèi)段信號增粗且粗細(xì)不均，T2相視神經(jīng)高信號影像，視乳頭水腫者 （25/77）病灶也多位于眶內(nèi)段（21/77），以近球端者水腫最明顯，這說明水腫是由于視神經(jīng)炎癥所致;少數(shù)的管內(nèi)段病變，由于水腫產(chǎn)生壓力，阻止視神經(jīng)軸漿流動，從而導(dǎo)致視乳頭水腫。水腫嚴(yán)重者病變累及整個視神經(jīng)，這表明MRI檢查有助于解釋視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)。此外，MRI檢查還可直接顯示病變程度、病變部位（或局限于視神經(jīng)中軸或周邊，或累及整個橫斷面）。這對于發(fā)現(xiàn)橫斷性視神經(jīng)炎、軸性視神經(jīng)炎或視神經(jīng)束膜炎的炎性浸潤灶有一定診斷作用，與Tien等［9］報道基本一致。

綜上所述，IVMP治療可以在短期內(nèi)改善患者的視功能，是AON的首選治療。患者的年齡、就診時機(jī)、起病時視力、是否伴有眶周疼痛及頭部MRI可以幫助估計預(yù)后。治療時機(jī)與IVMP療效之間有密切的關(guān)系，故提倡早期應(yīng)用激素治療，但I(xiàn)VMP遠(yuǎn)期療效評價有待于長期隨訪。