昨日，北京市醫(yī)保局通報了近年來30起典型案例，涉及參保人員通過偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇、開具藥品后轉賣騙保、冒名就醫(yī)、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡為他人開藥等違法違規(guī)行為。北京青年報記者在30個典型案例中看到，一些案例中的騙保行為已經(jīng)涉嫌違法，有的正在立案調(diào)查，有的已構成詐騙罪，被判處有期徒刑并處罰金。其中，最為典型的是密云區(qū)有31人持本人或他人社保卡開藥販賣騙保，最終除了被判處有期徒刑九個月至一年一個月不等之外，市醫(yī)保局還分別對其作出行政處罰決定，共收繳罰款131萬余元，追回醫(yī)保基金65.7萬余元。
同時，北青報記者發(fā)現(xiàn)，社保卡外借他人使用或者使用本人社保卡為他人開藥的案例居多，有的是借給親戚、鄰居開藥，有的是代給親戚、鄰居開藥，最終這些人有的被警示、有的被停卡處理，有的甚至被移送公安機關，得不償失。如西城區(qū)參保人牛某將社保卡借給妻子的妹妹看病開藥使用，涉及違規(guī)費用13萬余元。對參保人牛某予以停卡處理，同時，為舉報人申報舉報獎勵款1.3萬元，同時移交公安機關處理。
市醫(yī)保局提醒，這些行為嚴重擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴懲。每一家定點醫(yī)療機構、每一位參保人員，都應維護醫(yī)保基金安全，人人有責。
部分典型案例
偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇
2022年3月，大興區(qū)醫(yī)保局接到相關部門移送線索，反映社會化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫(yī)保待遇。經(jīng)核查，王某某提供的其父親生存證明等材料均系偽造。2005年1月至2021年8月期間，王某某在明知其父親已死亡的情況下，領取醫(yī)保待遇21000.35元，該行為已涉嫌違法。
依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條等規(guī)定，醫(yī)保部門將案件線索移送至公安機關。截至目前，公安機關已開展立案偵查，王某某在取保候審期間已將違規(guī)費用全部交回。
密云區(qū)31人開具藥品后販賣騙保
2020年7月，密云區(qū)醫(yī)保局收到舉報線索，反映馬某某等人存在通過從多個個人手中收取藥品后販賣牟利的行為。醫(yī)保部門接到舉報后，及時移送公安機關，該案后由密云區(qū)公安分局立案偵查，醫(yī)保部門積極配合公安機關開展個人約談及調(diào)取就醫(yī)數(shù)據(jù)等工作。2021年8月，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，密云區(qū)人民法院作出判決，馬某某等人犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月至一年一個月不等，并處罰金人民幣9000元至10000元不等。
北京市醫(yī)保局對密云區(qū)檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社保卡開藥販賣騙保的行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規(guī)定，分別作出行政處罰決定，共收繳罰款1314332元，追回醫(yī)保基金657166元。
馮某收集社保卡開藥騙保
2021年2月，昌平區(qū)醫(yī)保局收到線索，反映馮某收集多張社保卡進行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，馮某收集多張社保卡在昌平某社區(qū)衛(wèi)生服務站開取藥品，涉嫌構成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機關處理。經(jīng)公安機關核查，2020年5月至2021年2月，馮某在昌平區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務站多次編造幫助親友代開藥的虛假理由，利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社保卡開藥，騙取醫(yī)保基金12825.96元。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，馮某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，罰金人民幣一萬元；在案扣押12825.96元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
唐某某使用他人社保卡冒名就醫(yī)
2022年10月，北京市醫(yī)保局接到海淀區(qū)醫(yī)保局移送的案件線索。經(jīng)調(diào)查，2021年12月7日至2021年12月31日期間，唐某某持他人社保卡冒名就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金4826.03元。調(diào)查中，唐某某如實陳述違法事實，主動退回全部醫(yī)保基金損失。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款的規(guī)定，對唐某某處以騙取醫(yī)保基金金額1倍即4826.03元罰款。
牛某外借社保卡給親屬使用
2021年5月，西城區(qū)醫(yī)保局接到舉報線索，反映西城區(qū)參保人牛某將社保卡借給親屬看病開藥。西城區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)分析及調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)2016年1月至2019年12月，牛某將自己的社保卡借給其妻子的妹妹看病開藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費用132559.98元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人牛某予以停卡處理；為舉報人申報舉報獎勵款13756元；此案移交公安機關處理。
李某某委托他人代開藥期間發(fā)生違規(guī)費用
2022年5月，東城區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某費用異常。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)李某某在委托親戚開藥期間產(chǎn)生了違規(guī)醫(yī)保費用。經(jīng)核查，其親屬用李某某的社保卡開藥，并給李某某父母服用，涉及違規(guī)費用35005.4元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人李某某進行警示教育。
