“能用上這個(gè)藥，真是太好了！”
2022年，新年第一天，在河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部，一位不到3歲的先天性脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒正在接受諾西那生鈉注射治療。
患兒在接受諾西那生鈉注射治療。河南省兒童醫(yī)院供圖
從近70萬一支降至幾萬元，諾西那生鈉注射液進(jìn)入醫(yī)保，極大減輕了患兒就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 “這下能治得起病了，孩子也有希望了。”孩子?jì)寢尩脑捴型嘎冻鰧?duì)未來的美好憧憬。
而這，僅僅是我國在醫(yī)保領(lǐng)域讓老百姓有更多獲得感的一個(gè)縮影。2021年3月6日，習(xí)近平總書記看望參加全國政協(xié)十三屆四次會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員，并參加聯(lián)組會(huì)，聽取意見和建議。他強(qiáng)調(diào)，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。
2021年，醫(yī)保領(lǐng)域改革力度空前，藥耗負(fù)擔(dān)顯著減輕，跨省異地就醫(yī)體驗(yàn)穩(wěn)步提升，“看病錢”“救命錢”更加安全。為了滿足人民群眾的更多期待，中國正在用“革新之筆”書寫出更多溫暖人心的“健康答卷”。
“組合降價(jià)”效應(yīng)釋放 群眾用藥負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕
“每一個(gè)小群體都不應(yīng)該被放棄”
“真的很艱難，其實(shí)剛才我覺得我眼淚都快掉下來了”
——國家醫(yī)保局談判代表，福建省醫(yī)保局藥械采購監(jiān)管處處長張勁妮
2021年11月11日醫(yī)保目錄談判現(xiàn)場。央視網(wǎng)截圖
2021年末，一段國家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場的視頻在網(wǎng)上熱傳。經(jīng)過醫(yī)保部門兩輪9次談判，諾西那生鈉注射液價(jià)格最終以幾萬元每針的價(jià)格成交。此前，該藥物之所以稱為“天價(jià)藥”，是因?yàn)槠湟会樁▋r(jià)69.97萬元，患者需要在前63天注射4針，往后每4個(gè)月注射1針，終身用藥，價(jià)格高昂。
為了讓老百姓用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)4年每年一次動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，累計(jì)將507種新藥、好藥納入目錄，患者就醫(yī)和使用藥品越來越有保障。
2021年，在增加創(chuàng)新藥、抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了罕見病高值藥納入醫(yī)保“零的突破”。國家醫(yī)療保障局副局長李滔介紹，2021年共有7個(gè)罕見病藥品談判成功，價(jià)格平均降幅達(dá)65%。
與此同時(shí)，藥品集中帶量采購逐漸常態(tài)化、制度化。自2018年12月“4+7”試點(diǎn)城市藥品集中采購在上海開標(biāo)以來，國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室已先后組織開展6批7輪國家集采。藥品“集采”平均降價(jià)50%以上、耗材“集采”平均降價(jià)80%以上，累計(jì)減輕群眾負(fù)擔(dān)超2500億元。
今年3月，人工全膝關(guān)節(jié)、人工全髖關(guān)節(jié)的集采品種也將在全國落地，平均降價(jià)82%。預(yù)計(jì)惠及近1100萬患者，每年減負(fù)近300億元。
“在安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則下，2021年醫(yī)保目錄調(diào)整將更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品納入范疇，同時(shí)藥品集中帶量采購已經(jīng)成為常態(tài)化，通過集中帶量采購和目錄準(zhǔn)入談判‘組合拳’，顯著降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震在接受人民網(wǎng)記者采訪時(shí)表示。
異地就醫(yī)直接結(jié)算 讓報(bào)銷不再“奔波”
“平時(shí)免不了有個(gè)頭疼腦熱的，只需要手機(jī)點(diǎn)一點(diǎn)就可以完成跨省異地報(bào)銷。”
為了照顧孫女，韓大媽從600多公里外的山西來到北京。她逢人便夸，現(xiàn)在用醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP看病報(bào)銷真方便。還能切換“關(guān)懷版”，操作更簡便。
國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP推出“關(guān)懷版”，方便老年群體。國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP截圖
近年來，隨著異地居住、異地退休、異地工作人口的大量增加，特別是同子女隨遷的老年人群體越來越龐大，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算提出了更高需求。
聚焦1.25億跨省流動(dòng)人口的就醫(yī)結(jié)算需求，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，2021年以來，國家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門鞏固拓展住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算成果，全面推動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。
目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.29萬家，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋以及每個(gè)縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)。
與此同時(shí)，普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算加快推進(jìn)。從全面打通京津冀、長三角、西南5省份先行試點(diǎn)地區(qū)，到新增山西等15個(gè)省份為試點(diǎn)省份，由區(qū)域試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推開，截至2021年11月底，所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已啟動(dòng)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，覆蓋全國97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過12萬家，全國91.7%的縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“從目前的推進(jìn)情況看，不論是門診還是住院的異地就醫(yī)直接結(jié)算，都不存在制度和政策上的障礙。”王震分析，從醫(yī)保基金的管理上，直接結(jié)算之后也并未出現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用快速上漲、影響就醫(yī)秩序等問題，這得益于異地就醫(yī)直接結(jié)算的精細(xì)化管理以及信息系統(tǒng)的建設(shè)。
國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長應(yīng)亞珍表示，推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算的主要進(jìn)展體現(xiàn)在：覆蓋全國的住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，日益成熟；國家平臺(tái)有效備案人數(shù)不斷增加，受益面不斷擴(kuò)大；通過開展醫(yī)保異地結(jié)算，有利于促進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；有利于逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。
“現(xiàn)在來看，還存在一些技術(shù)上的問題，比如門診的直接結(jié)算仍存在堵點(diǎn)，一些已經(jīng)接入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際結(jié)算過程中仍然存在問題。”王震建議要進(jìn)一步打通信息系統(tǒng)，同時(shí)提高備案的靈活性、便捷性。
“還要加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地之間、醫(yī)保部門之間的醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理之間的銜接與配合，特別是要加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)管，防范異地就醫(yī)過程中的過度醫(yī)療，確保醫(yī)保基金安全。”應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)。
支付方式改革 助力“醫(yī)保患”三方共贏
曾經(jīng)在三明市舉行的醫(yī)改體會(huì)演講比賽中，有位院長講了個(gè)兩張發(fā)票的故事：“同樣兩張3萬元的住院發(fā)票，10年前自費(fèi)70%，報(bào)銷30%，患者花了2.1萬元；10年后自費(fèi)30%，報(bào)銷70%，患者花了9千元。”——福建三明，被大家稱為全國老百姓看病最便宜的地方之一。
一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，醫(yī)院在診療過程中使用多少，醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少。這種模式下，可能產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。
2017 年，三明入選國家“按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革”三個(gè)試點(diǎn)城市之一，在全國范圍內(nèi)首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時(shí)按病種定額結(jié)算，不設(shè)起付線，醫(yī)保基金按病種定額報(bào)銷70%、80%，個(gè)人自付分別為30% 、20% 。通過改革，實(shí)現(xiàn)了同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”。
福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院門前的醫(yī)改宣傳欄。人民網(wǎng)記者 楊迪攝
改革效果顯而易見。2020年，三明全市縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例22.96萬份，其中按DRG結(jié)算18.73萬份，入組率達(dá)81.58%，醫(yī)保基金按病種定額包干費(fèi)用結(jié)余6971萬元，有效降低了醫(yī)療成本。
總結(jié)三明經(jīng)驗(yàn)，福建省結(jié)合自身實(shí)際情況，以按DRG收付費(fèi)改革為基礎(chǔ)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)探索出了一條“按病種分值付費(fèi)（DIP）”的改革之路，推動(dòng)醫(yī)保沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道發(fā)展。
在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局在2019年底和2020年先后啟動(dòng)了DRG和DIP兩種新型付費(fèi)模式。截至2021年10月，30個(gè)試點(diǎn)城市DRG實(shí)際付費(fèi)已覆蓋807家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“DRG/DIP支付方式改革突出了價(jià)值醫(yī)療，勢必對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保和患者帶來影響。”王震向記者分析，在醫(yī)院方面，改變了之前按項(xiàng)目付費(fèi)下的運(yùn)行機(jī)制，從以“看病”為中心轉(zhuǎn)到患者健康為中心；從看病越多越賺錢，逐步轉(zhuǎn)到患者越健康越賺錢。在醫(yī)保方面，從以項(xiàng)目管理轉(zhuǎn)到“價(jià)值”管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)到事前、事中、事后同時(shí)監(jiān)管。在患者方面，降低了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了診療質(zhì)量。
2021年11月底，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)改革。按照計(jì)劃，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
“對(duì)醫(yī)保患三方來說，這是一場共贏與互利的改革。”應(yīng)亞珍評(píng)價(jià)。
揪出欺詐騙保“碩鼠” 守牢百姓“救命錢”
上至7旬老人，下至5歲幼兒，為何全村2000多名村民集體“患上”腦中風(fēng)？——去年10月，一則報(bào)道引發(fā)輿論嘩然。
腦中風(fēng)既不是傳染病也不是地方病，但在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，很多村民的醫(yī)保賬戶近5年來莫名出現(xiàn)多次腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄。隨即，國家醫(yī)保局派出工作組，赴單縣進(jìn)行現(xiàn)場督辦。
山東菏澤單縣通報(bào)“全村腦中風(fēng)”事件。單縣人民政府官網(wǎng)截圖
事實(shí)上，如單縣醫(yī)保欺詐騙保案件，并非個(gè)例。還有很多“碩鼠”在打著老百姓“救命錢”的主意。
國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2018年至2021年10月，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門共追回醫(yī)保基金約506億元。2021年，國家醫(yī)保局分批曝光了58起典型案例，僅最新一批曝光的典型案例，涉及騙取醫(yī)保基金達(dá)1200余萬元，監(jiān)管形勢嚴(yán)峻迫切。
為加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，2021年初，國務(wù)院頒布了我國首部醫(yī)保監(jiān)管方面的法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，改變了我國醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律的狀況。
隨后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》相繼施行，為醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作提供了依據(jù)與支撐。
為加強(qiáng)醫(yī)保基金案件行刑銜接，2021年11月，國家醫(yī)保局還與公安部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，提出了具體要求和做法。
通過嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，2021年全國醫(yī)保部門共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬家次，處理41.4萬家次，追回資金超230億元，曝光案件7萬起。
根治醫(yī)保欺詐騙保的難點(diǎn)在哪里？中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江大學(xué)國家制度研究院教授金維剛認(rèn)為主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：醫(yī)保基金支出數(shù)量龐大，因欺詐造成的損失不斷擴(kuò)大；隨著醫(yī)保待遇提高，患者個(gè)人支付占比減小，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度降低，不法分子實(shí)施欺詐的可乘之機(jī)增大；參保人數(shù)大幅度增加，人員構(gòu)成復(fù)雜，對(duì)參保人就醫(yī)行為的監(jiān)控難度大；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理松散，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管難度大。
面對(duì)上述情況，應(yīng)如何維護(hù)好醫(yī)保基金安全？金維剛表示，要堅(jiān)持標(biāo)本兼治，不斷完善醫(yī)保反欺詐機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)，包括健全相關(guān)法律法規(guī)體系，從行政處罰、民事責(zé)任、刑事責(zé)任等三個(gè)層次依法明確對(duì)醫(yī)保欺詐行為予以嚴(yán)厲處罰的規(guī)定；采取具有針對(duì)性的反欺詐措施，例如完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，開發(fā)并推廣專業(yè)化的醫(yī)保欺詐識(shí)別系統(tǒng)；建立專門的醫(yī)保反欺詐機(jī)構(gòu)，并配備相應(yīng)的專業(yè)人員。
此外，王震還建議，首先要更新監(jiān)管手段。“魔高一尺”，“道要高一丈”，特別是針對(duì)新型欺詐騙保，更需要新的基于現(xiàn)代信息技術(shù)的高科技監(jiān)管手段；其次要完善多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場管理等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制；還要與支付方式改革、藥品集中采購等改革措施結(jié)合起來，完善監(jiān)管方式。
當(dāng)前，我國的醫(yī)保制度改革仍在持續(xù)推進(jìn)。站在新一年的起點(diǎn)，人們期待著更多改革的“猛料”出臺(tái)。圍繞增強(qiáng)保障能力、降低群眾負(fù)擔(dān)，我國的醫(yī)療保障網(wǎng)正在越織越密。
