原標(biāo)題：朱恒鵬筆談| 專業(yè)人士請勿跨界發(fā)言——同醫(yī)生阿寶商榷
醫(yī)改是個專業(yè)的活兒，改的雖是醫(yī)療體制，動的卻是觀念和利益。因此，醫(yī)療亂象之下，大多數(shù)沒受過專業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生、院長提的建議往往只看現(xiàn)象下藥，霧里看花，似是而非。
現(xiàn)代社會分工很細(xì)，非自己專業(yè)的東西，看不明白并不丟人。想當(dāng)然還言之鑿鑿，自認(rèn)為真理在握，就沒法讓人贊同了。本次推送的文章是來潑冷水的，但也一片苦心，與大家共勉。
最近，醫(yī)療界大V、網(wǎng)紅阿寶發(fā)表了一篇錯得離譜的文章《取消耗材加成，小心英帕爾戰(zhàn)役式的改革》。他錯，主要是因為缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)的常識。這是跳出自己專業(yè)領(lǐng)域跨界討論問題時常犯的錯誤：說的完全是外行話，卻自認(rèn)為真理在握。很多醫(yī)生和衛(wèi)生官員，包括部分公立醫(yī)院院長，討論醫(yī)改問題時都容易犯這個錯誤。他們是醫(yī)療專家，在自己的專科領(lǐng)域看病是內(nèi)行，跳出自己的專科領(lǐng)域診斷疾病，也知道謹(jǐn)言慎行。但是在自己沒有接受過系統(tǒng)的、甚至根本就沒有接受過經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)訓(xùn)練的經(jīng)濟(jì)問題和管理問題上卻言之鑿鑿，且自認(rèn)為真理在握，渾不覺自己說的完全是外行話。
我這篇文章，要解釋清楚阿寶醫(yī)生認(rèn)識有誤的兩個主要問題。
一
國有單位行為特征之一：預(yù)算軟約束
前兩天，阿寶醫(yī)生微信問我某著名三甲醫(yī)院收支數(shù)據(jù)。我答復(fù)他：2014年該醫(yī)院總收入約48億元，其中財政投入5.5億元，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入約42億元，收支結(jié)余是1.5億元。
過了十來分鐘，阿寶說到：也就是說如果沒有政府撥款，這家醫(yī)院要虧損四個多億。
我立刻笑了，這完全是外行話。
表面看來，這家公立醫(yī)院2014年總收入是48億元，其中財政撥款5.5億元，總支出是46.5億元，如果沒有這5.5億元財政補(bǔ)貼，肯定就會虧損4億元啊，哪里錯了？
我答復(fù)阿寶：不能這么算賬。
其中的道理是，國有單位具有典型的“預(yù)算軟約束”特征，也就是說國有單位不是需要花多少錢，就花多少錢；而是能和政府要多少錢，就花多少錢。
舉例說明，一臺價格200萬的設(shè)備就能滿足某家公立醫(yī)院工作需要，但是若它能和政府申請到1000萬元，它就一定購買價值1000萬元的設(shè)備，盡管明顯超出需要。
國有單位申請財政撥款，特征一是高報需求，也就是100萬的真實需求會報二三百萬甚至更高的預(yù)算，這個俗稱“釣魚”；特征二是預(yù)算一年比一年高，經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為“棘輪效應(yīng)”；特征三是要到的錢一定要盡可能花掉，否則政府會很生氣，并且會減少下一期的撥款。
考慮到阿寶不懂經(jīng)濟(jì)學(xué)，還喜歡不懂裝懂。我以小學(xué)教師般的耐心給他解釋了“預(yù)算軟約束”原理：阿寶你是能掙多少錢（收入），才花多少錢（支出），也就是以收定支，這是預(yù)算硬約束。你兒子可不是自己能掙多少錢才花多少錢，而是能向你要多少錢他就花多少錢；你一個月給他1000元零花錢，他就花1000元；你給3000元，他就花3000元，他甚至敢花5000元，因為他知道他向別人借了錢你肯定得幫他還。“下不為例”的威脅，在父子之間是沒有威懾力和約束力的，這就是“預(yù)算軟約束”，經(jīng)濟(jì)學(xué)上又通俗地稱之為“父愛主義”，即政府和國有單位之間的關(guān)系，很類似于父親和兒子之間的關(guān)系。
回到那家三甲醫(yī)院上，財政撥款5.5億元，自己收入42.5億元，他會支出46.5億元，但是如果財政一分錢也不給，他只有42.5億元的收入，那他就會只支出42.5億元左右，維持收支平衡，絕不會虧損4億元這么多的。
包括公立醫(yī)院在內(nèi)的國有單位，其管理者的行事邏輯是：能弄到多少錢就花多少錢。在同行沒有虧損的情況下，自己也不要形成過大虧損，否則會被主管部門換掉；但是也不要形成太大結(jié)余，結(jié)余多了，一是會被減少財政撥款甚至?xí)徽鲜战Y(jié)余，這個在經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱之為“鞭打快牛”；二是很容易被同行眼紅而被人頂替位置。所以，國有單位領(lǐng)導(dǎo)的行事邏輯就是“中庸”，別虧損（太大）給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，別結(jié)余太多以免引同道妒忌。
我在其他文章里說過財政投入全部會轉(zhuǎn)為員工績效報酬，不會用于減少患者收費(fèi)，道理就在這里。公立醫(yī)院的行事邏輯是盡可能給員工增加收入，盡可能將一些開支項目用財政撥款來支付，騰挪出來的收入就可以增加員工收入了。當(dāng)然，這么做的幅度取決于當(dāng)?shù)卣呢斦捲３潭攘恕＞麖V深財政充裕，公立醫(yī)院收入中20%左右來自于財政補(bǔ)貼；河南、四川、重慶、陜西（西安和榆林除外）、貴州等地地方政府財政捉襟見肘，公立醫(yī)院也就要不到什么財政撥款，也就是只能自收自支了，也完全能養(yǎng)活自己。
當(dāng)然，公立醫(yī)院也可以形成默契，一起負(fù)債累累，最終讓中央財政買單。注意，一定是“一起”做，形成“罰不責(zé)眾”的局面，單兵冒進(jìn)容易丟烏紗帽的。
這種事兒，每隔七八十來年就會發(fā)生一次。
二
取消藥品耗材加成不會影響公立醫(yī)院收入水平：壟斷者行為特征
接下來，阿寶又問我第二個問題：公立醫(yī)院的藥品和耗材在其總收入中的占比，業(yè)內(nèi)簡稱為藥占比和耗材占比。
我回答他，不同地區(qū)、不同醫(yī)院有所不同。大致說來，北方公立醫(yī)院藥占比要高于南方，北方公立醫(yī)院住院藥占比大約在35-40%之間，門診藥占比在50-65%之間，南方醫(yī)院約低5-10個百分點。耗占比沒有很系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，因為低值耗材沒有單獨(dú)統(tǒng)計，而是納入了檢查費(fèi)中；總體而言，三級醫(yī)院耗材占比最高，高值低值加在一起可能達(dá)到20%左右。
阿寶真正關(guān)心的是藥品和耗材的加成收入占醫(yī)院收入的比例，問取消藥品和耗材加成后若沒有補(bǔ)償，醫(yī)院虧損得多大？
因此，看到我給出的這些數(shù)據(jù)，他立刻問到：取消藥物和耗材加成對醫(yī)院收入影響多大？應(yīng)該會將幾乎所有公立醫(yī)院直接打入虧損行列吧。
我知道，他又犯了跨界分析非本專業(yè)領(lǐng)域問題的毛病了。當(dāng)然，他這種想當(dāng)然的結(jié)論非常普遍，普遍到醫(yī)改政策中調(diào)整醫(yī)藥價格都是以此為準(zhǔn)則。“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”就是這種想當(dāng)然的產(chǎn)物，醫(yī)改政策制定的專業(yè)化水平亟須提高。
我直接答道：取消加成并不會導(dǎo)致醫(yī)院虧損。
舉例說明其中的道理。公立醫(yī)院當(dāng)下看病收費(fèi)的原則是這樣的，假設(shè)患者帶著500元錢來看門診，掛號費(fèi)5元，醫(yī)生給他開4盒115元的藥（采購價100元，加成15%就是115元）花了460元，總共花費(fèi)465元，給患者留下打的回家的費(fèi)用35元。取消藥品加成后，四盒藥花費(fèi)患者400元，那就再開一個60元的彩超檢查，患者還是花費(fèi)465元。允許藥品加成15%，不考慮隱形返利和回扣，醫(yī)院獲得藥品加成利潤60元。取消藥品加成，加成利潤沒有了，彩超檢查費(fèi)的毛利潤也是60元，因為彩超的可變成本幾乎為零。
注意，取消藥品加成和耗材加成，并不影響隱形返利和回扣。
阿寶立刻反駁道：你這有點扯，60元彩超是你硬加上去的，并無依據(jù)。公立醫(yī)院不是莆田系（莆田系真是個難得的背鍋俠，幸虧有它，否則好多黑鍋誰來背？）
我手頭有大量數(shù)據(jù)，歷來堅持用事實和數(shù)據(jù)說話，這也是阿寶和我稱兄道弟的原因，需要數(shù)據(jù)和資料，直接找我要。這次他情急之下，忘記了這事兒了。
“我當(dāng)然有依據(jù)，我給你拿出數(shù)據(jù)”，我答道。
下圖是全國直屬衛(wèi)生部門綜合公立醫(yī)院最近四年費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的數(shù)據(jù)：
資料圖
很顯然，藥占比下降4個百分點，材料費(fèi)用占比增加3個百分點，檢查費(fèi)用占比增加1個百分點。公立醫(yī)院完全能夠通過調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)來保障收入水平不變，并不需要增加財政補(bǔ)貼（當(dāng)然，這不妨礙他們以取消加成會虧損為由向財政要補(bǔ)貼，衛(wèi)計委作為公立醫(yī)院的“父親”，也會幫著他們向政府要。向政府要錢需要理由，理由是否成立不重要，財政有錢，給個理由就能要到錢，財政沒錢，理由再充分也要不到錢；這個和父子之間還真的非常相像）。
為了進(jìn)一步證實這一點，我給出了文章《取消藥品加成對醫(yī)保基金的影響分析——基于江蘇省的實踐》中的數(shù)據(jù)，該文發(fā)表在《中國醫(yī)療保險》雜志2017年第7期，文章作者來自江蘇省醫(yī)保研究會。文章分析了江蘇省2015年11月份在全省公立醫(yī)院取消藥品加成后，公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化，文中比較了江蘇省五個地市公立醫(yī)院改革后一年（2015年11月1日-2016年10月30日）和改革前一年（2014年11月1日-2015年10月31日）的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，這里給出文中部分?jǐn)?shù)據(jù)表：
資料圖
可以看出，盡管藥品費(fèi)用有所下降，但總費(fèi)用增速依然達(dá)到10%左右，淮安甚至達(dá)到15%。
資料圖
而文中表5數(shù)據(jù)表明，五地市公立醫(yī)院門診總費(fèi)用均有所增長，但費(fèi)用增長結(jié)構(gòu)有所差異，如南京市是門診人次和次均費(fèi)用均有所增長，南通市人次下降，次均費(fèi)用上漲，淮安市則是人次大幅增長，次均費(fèi)用則有所下降。表8表明住院人次和次均費(fèi)用均在上漲。
資料圖
文中表6和表9給出了取消藥品加成后，這些公立醫(yī)院費(fèi)用持續(xù)上漲趨勢的原因，也證實了我前述說法。盡管取消藥品加成導(dǎo)致藥占比下降，但公立醫(yī)院通過增加檢查檢驗費(fèi)、診療費(fèi)及材料費(fèi)，維持了收入水平。
這篇文章反映了這樣一個事實：取消藥品加成改革雖然使得藥品費(fèi)用有所下降，但“整體醫(yī)療費(fèi)用不降反升、醫(yī)保基金支出增加明顯、部分地市個人負(fù)擔(dān)增加等問題并未得到有效控制”。
公立醫(yī)院之所以能夠這樣做，根源在于其擁有（行政）壟斷地位，而壟斷者的特征是按照消費(fèi)者的支付能力（支付意愿）收費(fèi)，而不是按照產(chǎn)品（服務(wù)）成本收費(fèi)，這正是上文我和阿寶說患者帶了500元，醫(yī)生向其收取的總費(fèi)用就會接近500元的緣故。
這是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)常識。當(dāng)然，沒有學(xué)習(xí)過微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)生和衛(wèi)生官員不知道這個經(jīng)濟(jì)學(xué)常識毫不為過。只是，專業(yè)人士不要跨界發(fā)言。
很遺憾，阿寶并沒有接受我的“諄諄教誨”，直接無視這些數(shù)據(jù)和文章，還是發(fā)表了開頭提到的文章《取消耗材加成，小心英帕爾戰(zhàn)役式的改革》。
誰在乎真相？
本文轉(zhuǎn)自朱恒鵬筆談。
