黨的二十屆三中全會《決定》提出，“加快建設(shè)分級診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”
從2019年開始，國家衛(wèi)生健康委啟動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的試點(diǎn)工作。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》。截至今年8月底，緊密型縣域醫(yī)共體已經(jīng)發(fā)展到2171個，90.9%的縣實(shí)現(xiàn)了縣級醫(yī)院派駐人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)全覆蓋。
全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，需要優(yōu)化利益分配機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)防融合和信息化建設(shè)，使醫(yī)共體成為真正的責(zé)任共同體，讓老百姓在家門口獲得更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。日前，本報記者分赴河南鞏義、安徽濉溪、福建三明等地，采訪調(diào)研緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和成效。
——編 者
河南鞏義——
建設(shè)智慧共享中藥房
本報記者 張文豪
一大早，家住河南省鞏義市回郭鎮(zhèn)馬口村的孫女士，來到附近的魯莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。
“早上吃飯咋樣？有沒有吐酸水？”中醫(yī)科醫(yī)生李惠亞一邊把脈，一邊詢問病情。望聞問切后，李惠亞給出了初步診斷——更年期綜合征，郁癥痰氣瘀阻。“問題不大，給你開幾服中藥，先調(diào)理一下。”
得知在鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，鞏義市總醫(yī)院能提供中藥代煎、代送服務(wù)，孫女士很高興，“現(xiàn)在可以直接回家，等待中藥配送到家。”當(dāng)日下午，她便收到了煎好的中藥。
2019年5月，鞏義被確定為國家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣（市），鞏義市人民醫(yī)院、鞏義市公立中醫(yī)院、鞏義市婦幼保健院，以及5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和310個村衛(wèi)生室組成了現(xiàn)在的鞏義市總醫(yī)院，鞏義市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院。依托縣域醫(yī)共體建設(shè)，智慧共享中藥房打通了鞏義市中醫(yī)藥服務(wù)的“最后一公里”。目前，所有醫(yī)共體成員單位，均可享受中藥代煎和配送服務(wù)。
在鞏義市公立中醫(yī)院的共享中藥房，約200平方米的煎藥中心分為儲藏、準(zhǔn)備、煎煮、包裝、清洗等功能區(qū)域。共享中藥房處方流轉(zhuǎn)室里，藥師王璐審核著一張張電子處方。這些處方由醫(yī)共體成員單位醫(yī)師開具，通過智慧共享中藥房系統(tǒng)傳送到此處。“平臺有自帶的智能審方系統(tǒng)，會按照配伍禁忌、超劑量、特殊人群禁忌等，對處方進(jìn)行審查。我們也會進(jìn)行人工再審，發(fā)現(xiàn)不合格的，通知處方醫(yī)師進(jìn)行修改。”
根據(jù)藥物的不同性質(zhì)，藥師設(shè)定浸泡、煎煮時間，打印出帶有條碼的處方單。據(jù)介紹，共享中藥房現(xiàn)有自動煎藥機(jī)52臺、包裝機(jī)14臺，煎藥效率和準(zhǔn)確性大幅提高。不論浸泡、煎煮還是煎藥機(jī)、煎藥人員信息，全程均可追溯，進(jìn)一步規(guī)范了煎藥流程，保障了臨床療效。
孫女士的煎藥訂單顯示：10點(diǎn)57分，共享中藥房接到處方并進(jìn)行審方；11點(diǎn)02分，開始配藥；11點(diǎn)42分，開始浸泡；12點(diǎn)21分，開始煎煮；13點(diǎn)06分，完成一煎；13點(diǎn)36分，完成二煎并打包發(fā)藥……通過手機(jī)，可實(shí)時查詢煎藥流程及物流配送情況。
“今后看病煎藥，不用總往縣城跑了，太方便了！”孫女士說，共享中藥房改善了就醫(yī)體驗(yàn)，讓村民看病取藥更加便捷。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，過去普遍存在中醫(yī)藥專業(yè)人員短缺、煎藥室面積小、中藥飲片品種少、管理成本高等問題。共享中藥房建成后，打通了中醫(yī)藥煎藥難、等候取藥難、品質(zhì)保障難等諸多堵點(diǎn)。
鞏義市總醫(yī)院黨委書記喬來軍介紹，總醫(yī)院對中藥飲片實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，對中標(biāo)供應(yīng)商中藥飲片進(jìn)行詢價，價格下降的品種有348種，單價同比降幅12.6%。按照“同藥、同城、同質(zhì)、同價”的要求，共享中藥房實(shí)行統(tǒng)一儲存、審方、煎煮和配送，充分利用醫(yī)共體信息平臺，實(shí)現(xiàn)了“讓信息多跑路、讓群眾少跑腿”。自共享中藥房運(yùn)行以來，鞏義市基層中醫(yī)診療人次占比和中藥飲片處方占比不斷提升。
安徽濉溪——
實(shí)行醫(yī)保基金包干使用
本報記者 羅陽奇
上午9點(diǎn)，安徽省濉溪縣百善鎮(zhèn)村民郭秀玲因腿部酸脹無力來到鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這次給她看病的不是鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，而是“坐”在屏幕里的濉溪縣醫(yī)院普外科主任醫(yī)師雷響。
原來，百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)了遠(yuǎn)程問診服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可線上提交申請，由濉溪縣醫(yī)院的醫(yī)生通過視頻看診。患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片，也可直接傳輸?shù)藉∠h醫(yī)院檢驗(yàn)科，由縣醫(yī)院醫(yī)生給出診斷。
“濉溪南北狹長，縣城在最北邊，從最南邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)過來，走高速都要一個多小時，通過遠(yuǎn)程問診和檢查就方便多了。這是縣域醫(yī)共體為老百姓帶來的便利。”濉溪縣醫(yī)保局黨組書記孫東海說。
2015年底，濉溪縣被列為安徽省第二批縣域醫(yī)共體改革試點(diǎn)縣。目前，濉溪縣有兩個醫(yī)共體，由濉溪縣醫(yī)院和濉溪縣中醫(yī)院牽頭，分別與12家和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）組建。
如何讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成更緊密的合作？問題的關(guān)鍵是“錢袋子”。目前，濉溪縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按醫(yī)共體人頭總額預(yù)付。也就是說，按照該醫(yī)共體內(nèi)部所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的繳費(fèi)人數(shù)，在扣除增量基金風(fēng)險金和大病保險基金后，將不少于95%的部分交由醫(yī)共體包干使用。如果當(dāng)年的醫(yī)保基金出現(xiàn)結(jié)余，則按照縣鎮(zhèn)村6∶3∶1分配比例將結(jié)余分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“這推動了醫(yī)共體內(nèi)各單位優(yōu)化服務(wù)、提高水平，讓患者在基層就能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”孫東海說。
在百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院部三樓，有一個面積達(dá)800平方米的康復(fù)中心，牽引室、針灸室、理療室一應(yīng)俱全。“每天上午康復(fù)中心都擠滿了人，大家覺得效果好。”百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨支部書記黃貞海說。
去年，作為醫(yī)共體的成員單位，百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請濉溪縣醫(yī)院派出專家共建康復(fù)科。濉溪縣醫(yī)院派出康復(fù)科治療師李昊，在百善鎮(zhèn)醫(yī)院擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長，負(fù)責(zé)康復(fù)中心建設(shè)，任期3年。今年1—9月，濉溪縣兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院已派出駐點(diǎn)幫扶醫(yī)生79人，與13家分院21個科室開展學(xué)科共建，選派6名副院長參與衛(wèi)生院管理工作。
縣醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院駐點(diǎn)幫扶，如何調(diào)動工作積極性？“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院把醫(yī)保基金結(jié)余的一部分拿出來，專門作為下派專家的獎金。”孫東海說。
濉溪縣醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任醫(yī)師郭桂林曾到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院駐點(diǎn)，他給記者算了一筆賬：在縣醫(yī)院每個月工資約為5000元，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，不僅有交通和伙食補(bǔ)貼，每個月還有2000元的獎金。“如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入有提升，我們還有獎勵。” 郭桂林說。
“過去，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶患者、搶項(xiàng)目。現(xiàn)在，通過醫(yī)保基金包干下的利益機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，也要從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，讓患者少生病、少住院、更健康。”孫東海說。目前，濉溪縣已連續(xù)多年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余。2022年—2023年，濉溪縣縣域內(nèi)住院人次占比從82.9%增長到86.03%，基層住院人次占比從16.9%增長到22.8%，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占比提高1.5個百分點(diǎn)。
福建三明——
推廣慢病一體化管理
本報記者 施 鈺
“高壓小于150毫米汞柱，控制得還比較穩(wěn)定，繼續(xù)少油少鹽、適當(dāng)鍛煉。”在福建省三明市永安市小陶鎮(zhèn)上湖口村衛(wèi)生所，村醫(yī)劉春棉一邊在一體化健康管理信息平臺上登記血壓數(shù)據(jù)，一邊囑咐馮阿伯。
今年70歲的馮阿伯幾年前被診斷出高血壓，簽約了慢病一體化管理家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。“針對簽約患者，我定期為他們測量血壓，并將測量記錄上傳平臺。”劉春棉介紹，若是連續(xù)兩次測量結(jié)果不理想，患者在平臺上會被標(biāo)注“黃標(biāo)”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生就會開展相應(yīng)的診療。
2017年以來，三明在鞏固深化醫(yī)療體制改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以組建總醫(yī)院為載體，全面建設(shè)緊密型醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。福建省三明市永安總醫(yī)院院長廖冬平介紹，三明市永安總醫(yī)院將縣域內(nèi)的三明市第二醫(yī)院、永安市立醫(yī)院和15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院以及155家村衛(wèi)生所組成緊密型醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源利用水平和基層醫(yī)療服務(wù)能力全面提升。
在一體化健康管理信息平臺上，總醫(yī)院對慢性病患者實(shí)行“分類、分級、分片、分標(biāo)”管理。分類是指對高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等疾病進(jìn)行分類管理；分級是指總醫(yī)院、基層分院、村衛(wèi)生所的醫(yī)生按照縣、鄉(xiāng)、村對患者開展三級管理；分片是指總醫(yī)院以及基層分院的慢性病管理團(tuán)隊(duì)對轄區(qū)內(nèi)慢性病患者進(jìn)行分片包干管理；分標(biāo)是指根據(jù)患者病情等級分為紅、黃、綠3種標(biāo)識，綠標(biāo)患者由村醫(yī)每季度隨訪管理，黃標(biāo)患者由分院介入管理，紅標(biāo)患者由總醫(yī)院醫(yī)生介入管理。
前不久，馮阿伯的血壓控制不太理想，成為“黃標(biāo)”患者。劉春棉迅速聯(lián)系團(tuán)隊(duì)中的三明市永安總醫(yī)院小陶分院醫(yī)生，將馮阿伯送往分院檢查，并轉(zhuǎn)給到分院坐診的總醫(yī)院心內(nèi)科專家聯(lián)合會診，通過更換用藥，馮阿伯的血壓很快得到有效控制。
除了定期下基層坐診，三明市永安總醫(yī)院的醫(yī)生還通過線上平臺實(shí)時為患者看病。“技術(shù)、設(shè)備下沉后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院為患者做的心電圖檢查結(jié)果現(xiàn)在都可以上傳系統(tǒng)，由我診斷。”三明市總醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師林濤說，一方面，總醫(yī)院醫(yī)生能在一體化健康管理信息平臺詳細(xì)了解患者病程信息，并通過遠(yuǎn)程平臺為偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者制定個性化治療方案；另一方面，總醫(yī)院醫(yī)生也會定期下基層坐診、查房、培訓(xùn)，提升基層診療服務(wù)水平和管理能力。
“醫(yī)共體開展慢病一體化管理后，永安居民的血壓控制率明顯提升。”林濤說。
資源沉下去，基層強(qiáng)起來。醫(yī)共體建設(shè)以來，劉春棉每年還參加由總醫(yī)院組織的培訓(xùn)，不斷提高診療水平。經(jīng)過努力，劉春棉已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)藥師資格證、全科醫(yī)師資格證等資質(zhì)。“村民們也越來越信任我，我的日均門診量有20人次，年收入達(dá)10萬元以上。”劉春棉說。
2023年，三明市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率達(dá)到96.52%，基層診療量占比57.61%，雙向轉(zhuǎn)診4.3萬例，縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)住院患者3.83萬人次，服務(wù)可及性明顯增強(qiáng)。
《 人民日報 》（ 2024年10月18日 19 版）
