地處福建腹部的山區(qū)城市三明市，以敢為人先的勇氣，打破利益藩籬，以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，堅持市、縣、鄉(xiāng)、村“四級聯(lián)推”和醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”改革，探索形成了“兩票制”“三保合一”等一系列創(chuàng)新做法，經(jīng)歷三個階段，成效明顯，成為全國醫(yī)改的樣板。
強化政府責(zé)任
三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作，建立起高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和部門協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、運轉(zhuǎn)順暢的行政管理機制。三明把“三醫(yī)”的主要職能部門歸口到一位市領(lǐng)導(dǎo)管理，構(gòu)建集中統(tǒng)一的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制，建立協(xié)作高效的議事決策機制，大多數(shù)醫(yī)改政策由醫(yī)改團隊研究作出，先后出臺了300余份政策性文件，推動了人事薪酬、基金管理、藥品采購等方面的綜合改革。
在推進改革的進程中，三明市全面落實政府對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，將基本建設(shè)等大額支出納入政府預(yù)算管理。當(dāng)政府投入增加后，為增效益、堵浪費，三明市又加大醫(yī)改在政府績效考核中的權(quán)重，把醫(yī)改列入干部考核的重點內(nèi)容。對醫(yī)改一線干部以正向激勵為主，同時強化反向約束，樹立允許改革有失誤、但不允許不改革的鮮明導(dǎo)向，真正做到容錯與激勵并重。
選準(zhǔn)改革突破口
回顧三明醫(yī)改，其實是始于一場危機。
2012年，在本地醫(yī)保基金面臨“穿底”的情況下，三明市啟動醫(yī)改，以整治流通領(lǐng)域虛高的藥品和耗材價格作為突破口。三明市首先點燃了治亂象、堵浪費的“第一把火”，全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)用藥實行限價采購，執(zhí)行“兩票制”，在藥品和醫(yī)用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，減少中間流通環(huán)節(jié)；實行“一品兩規(guī)”，對各醫(yī)院使用的輔助性、營養(yǎng)性藥品使用情況實時監(jiān)控，對各級醫(yī)院次均門診、住院費用進行控制，對普通門診一次處方用量進行限制；對各級醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率實行下限控制，對醫(yī)療設(shè)備檢查費用占醫(yī)療總費用的比重明確上限要求。
打出一系列組合拳后，三明的藥品價格和醫(yī)療費用明顯下降。2013年，三明市22家醫(yī)院藥費僅為5.6億元，比2011年減少2.2億元。
在“治亂”的同時，三明系統(tǒng)推進改革，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，一體推進，明確對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備采購、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負責(zé)，醫(yī)院實行藥品耗材零加成銷售。建立藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明聯(lián)盟”，并在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合為醫(yī)療保險基金管理中心，承擔(dān)藥品限價采購與結(jié)算，增強議價能力，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的聯(lián)系。三明市副市長張元明認為，這是三明醫(yī)改的重要經(jīng)驗之一。
同時，三明在全國率先組建醫(yī)療保障管理局，綜合履行醫(yī)保和生育保險、醫(yī)療救助、藥品耗材采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等職能。此外，還加大了扶持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的力度。各種改革創(chuàng)新措施，旨在對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度進行整合優(yōu)化，解決“三醫(yī)”改革脫節(jié)等問題。
三明市醫(yī)保局局長徐志鑾算了一筆賬：2012年到2020年，全市醫(yī)療總費用相對節(jié)約110.68億元，藥品耗材費用相對節(jié)約124.03億元。
讓醫(yī)生回歸本職
為調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，三明市在全市實行黨委書記、院長和醫(yī)師年薪制與全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制等一系列改革新舉措，合理設(shè)置院長、醫(yī)生、護士和后勤人員的收入比例，大幅增加醫(yī)務(wù)人員收入。年薪薪酬由政府確定，資金由財政負擔(dān)。實行年薪制，是為了真正讓醫(yī)生回歸“治病救人”的本職工作，不必再為創(chuàng)收而煩惱。
實施全員目標(biāo)年薪制的具體考核內(nèi)容包括：一是建立黨委書記、院長考核評價體系。建立一套以公益性為導(dǎo)向，包括六大類40項指標(biāo)的黨委書記、院長考評體系，考核結(jié)果與黨委書記、院長和總會計師年薪、醫(yī)院工資總額核定掛鉤；二是改革醫(yī)院工資總額核定辦法，將醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)分為藥品耗材收入、檢查化驗收入、診察護理床位手術(shù)治療收入，醫(yī)院工資總額計算以不含檢查化驗、床位收入的醫(yī)務(wù)性收入為基數(shù)；三是對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，并實行同工同酬。醫(yī)務(wù)人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。
邁向醫(yī)改新階段
近年來，三明市積極響應(yīng)全國衛(wèi)生與健康大會的號召，施行了“以人民健康為中心”的第三階段改革，即從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”的3.0版新階段，在全市12個縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療資源，構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體，推動醫(yī)療資源下沉，將分級診療落到實處。三明還通過先進的信息化技術(shù)，對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進行整合，把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”筑牢，讓百姓在家門口就能享受醫(yī)療專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
記者調(diào)查了解到，3.0版改變了醫(yī)保支付方式和醫(yī)院、醫(yī)生薪酬計算體系，實行醫(yī)保基金包干到縣一級總醫(yī)院進行統(tǒng)籌，每年醫(yī)保基金結(jié)余大部分用作醫(yī)院、醫(yī)生績效獎勵，并將市縣兩級醫(yī)院醫(yī)生的收入與下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診人數(shù)和醫(yī)療服務(wù)收入同比分別增長20.49%和16.17%。
3.0版改革還確定了全民健康負責(zé)制。三明市專門成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，針對33個部門、15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)細化任務(wù)目標(biāo)，扎實推進健康教育、集聚人才、技術(shù)資源等方面優(yōu)勢，搭建起連接、覆蓋、維護百姓健康的保障網(wǎng)。（記者 陳煜）
