地處福建腹部的山區城市三明市，以敢為人先的勇氣，打破利益藩籬，以公立醫院綜合改革為切入點，堅持市、縣、鄉、村“四級聯推”和醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”改革，探索形成了“兩票制”“三保合一”等一系列創新做法，經歷三個階段，成效明顯，成為全國醫改的樣板。

強化政府責任

三明市委、市政府高度重視醫改工作，建立起高效的醫改領導體制和部門協同、權責清晰、運轉順暢的行政管理機制。三明把“三醫”的主要職能部門歸口到一位市領導管理，構建集中統一的醫改領導體制，建立協作高效的議事決策機制，大多數醫改政策由醫改團隊研究作出，先后出臺了300余份政策性文件，推動了人事薪酬、基金管理、藥品采購等方面的綜合改革。

在推進改革的進程中，三明市全面落實政府對公立醫院的投入責任，將基本建設等大額支出納入政府預算管理。當政府投入增加后，為增效益、堵浪費，三明市又加大醫改在政府績效考核中的權重，把醫改列入干部考核的重點內容。對醫改一線干部以正向激勵為主，同時強化反向約束，樹立允許改革有失誤、但不允許不改革的鮮明導向，真正做到容錯與激勵并重。

選準改革突破口

回顧三明醫改，其實是始于一場危機。

2012年，在本地醫保基金面臨“穿底”的情況下，三明市啟動醫改，以整治流通領域虛高的藥品和耗材價格作為突破口。三明市首先點燃了治亂象、堵浪費的“第一把火”，全市范圍內的醫療機構用藥實行限價采購，執行“兩票制”，在藥品和醫用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，減少中間流通環節；實行“一品兩規”，對各醫院使用的輔助性、營養性藥品使用情況實時監控，對各級醫院次均門診、住院費用進行控制，對普通門診一次處方用量進行限制；對各級醫院大型設備檢查陽性率實行下限控制，對醫療設備檢查費用占醫療總費用的比重明確上限要求。

打出一系列組合拳后，三明的藥品價格和醫療費用明顯下降。2013年，三明市22家醫院藥費僅為5.6億元，比2011年減少2.2億元。

在“治亂”的同時，三明系統推進改革，醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”，一體推進，明確對公立醫院基本建設和大型設備采購、重點學科發展、公共衛生服務的投入由政府負責，醫院實行藥品耗材零加成銷售。建立藥品耗材聯合限價采購“三明聯盟”，并在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合為醫療保險基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算，增強議價能力，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的聯系。三明市副市長張元明認為，這是三明醫改的重要經驗之一。

同時，三明在全國率先組建醫療保障管理局，綜合履行醫保和生育保險、醫療救助、藥品耗材采購、醫療服務價格調整等職能。此外，還加大了扶持中醫事業發展的力度。各種改革創新措施，旨在對傳統醫療保障制度進行整合優化，解決“三醫”改革脫節等問題。

三明市醫保局局長徐志鑾算了一筆賬：2012年到2020年，全市醫療總費用相對節約110.68億元，藥品耗材費用相對節約124.03億元。

讓醫生回歸本職

為調動醫務人員的積極性，三明市在全市實行黨委書記、院長和醫師年薪制與全員目標年薪制、年薪計算工分制等一系列改革新舉措，合理設置院長、醫生、護士和后勤人員的收入比例，大幅增加醫務人員收入。年薪薪酬由政府確定，資金由財政負擔。實行年薪制，是為了真正讓醫生回歸“治病救人”的本職工作，不必再為創收而煩惱。

實施全員目標年薪制的具體考核內容包括：一是建立黨委書記、院長考核評價體系。建立一套以公益性為導向，包括六大類40項指標的黨委書記、院長考評體系，考核結果與黨委書記、院長和總會計師年薪、醫院工資總額核定掛鉤；二是改革醫院工資總額核定辦法，將醫院醫藥收入結構分為藥品耗材收入、檢查化驗收入、診察護理床位手術治療收入，醫院工資總額計算以不含檢查化驗、床位收入的醫務性收入為基數；三是對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，并實行同工同酬。醫務人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。

邁向醫改新階段

近年來，三明市積極響應全國衛生與健康大會的號召，施行了“以人民健康為中心”的第三階段改革，即從“治已病”轉向“治未病”的3.0版新階段，在全市12個縣市區組建總醫院，整合縣鄉村三級醫療資源，構建緊密型醫療共同體，推動醫療資源下沉，將分級診療落到實處。三明還通過先進的信息化技術，對優質的醫療資源進行整合，把農村醫療衛生服務“網底”筑牢，讓百姓在家門口就能享受醫療專家的優質服務。

記者調查了解到，3.0版改變了醫保支付方式和醫院、醫生薪酬計算體系，實行醫保基金包干到縣一級總醫院進行統籌，每年醫保基金結余大部分用作醫院、醫生績效獎勵，并將市縣兩級醫院醫生的收入與下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤。目前，基層醫療衛生機構門診人數和醫療服務收入同比分別增長20.49%和16.17%。

3.0版改革還確定了全民健康負責制。三明市專門成立了工作領導小組，針對33個部門、15個鄉鎮細化任務目標，扎實推進健康教育、集聚人才、技術資源等方面優勢，搭建起連接、覆蓋、維護百姓健康的保障網。（記者 陳煜）