2023年，京津冀三地醫(yī)保部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展京津冀區(qū)域內(nèi)就醫(yī)視同備案工作的通知》。通知明確，自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各統(tǒng)籌區(qū)參保人員，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在京津冀區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)住院、普通門診就醫(yī)、購藥等，均視同辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，可直接享受醫(yī)保報銷待遇。
被稱為“京津冀醫(yī)保一體化”的這一標志性政策實施一年多，“一卡（碼）在手，京津冀就醫(yī)順暢走”的目標是否實現(xiàn)，三地醫(yī)保協(xié)同未來又將如何發(fā)展？近日，記者分赴三地進行了相關(guān)采訪調(diào)研。
推動制度銜接，破解群眾就醫(yī)痛點難點
“繳費，謝謝。”位于北京的中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，河北省石家莊市鹿泉區(qū)李莊村退休教師李增安從心血管內(nèi)科復診完，來到一樓的人工服務窗口辦理就診結(jié)算。兩分鐘后，繳費完成，手機“嗡嗡”震動，這是收到了醫(yī)保賬戶的變動提醒。
“醫(yī)療費總額680.3元，個人賬戶支付328.5元，統(tǒng)籌支付351.8元……”打開手機，本次就診費用明細一目了然。“現(xiàn)在真是太方便了，來北京就醫(yī)不用報備，醫(yī)保還能實時結(jié)算。”李增安說。
5年前，因患上冠心病，李增安來到北京就醫(yī)，此后他長期往返于石家莊和北京兩地。
第一次到北京看病，李增安要先去醫(yī)保部門備案，自己先墊付醫(yī)藥費，攢好票據(jù)，再回到石家莊報銷。后來，異地就醫(yī)備案不用跑現(xiàn)場了，線上可以辦，實時備案實時生效。而且，在北京就醫(yī)繳費醫(yī)保實時結(jié)算，不用再墊付醫(yī)藥費。“去年，京津冀三地全面取消異地就醫(yī)備案，現(xiàn)在來北京看病連備案都不用了，就跟在老家看病一樣方便。”李增安說。
便利的背后，是京津冀三地醫(yī)保部門日復一日、年復一年的努力。
京津冀一體化協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略實施以來，京津冀區(qū)域人口流動性不斷增大，區(qū)域內(nèi)異地長期居住和工作的參保人員數(shù)量逐年增加，異地就醫(yī)需求呈快速增長趨勢。幾年來，三地先后簽署《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》《京津冀藥品醫(yī)用耗材集中采購合作框架協(xié)議》，為推進京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展夯實了基礎、提供了支點、明確了抓手。
“一方面，我們聚焦群眾‘痛點’，著力解決異地就醫(yī)手工報銷墊資、跑腿負擔重等區(qū)域參保群眾關(guān)注的急難愁盼問題。另一方面，我們著力攻破異地就醫(yī)費用審核工作量大、核實難、虛假發(fā)票騙保難杜絕等經(jīng)辦管理堵點、難點問題。”北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任戴永強告訴記者，北京市與津冀兩地精誠協(xié)作、同頻共振，形成強大合力，推動三地醫(yī)保協(xié)同發(fā)展走深走實，取得階段性重要成果。
協(xié)同，三地醫(yī)保制度銜接是前提。以醫(yī)保關(guān)系接轉(zhuǎn)為例，轉(zhuǎn)得出、接得住，需要把“規(guī)矩”細化。比如，津冀兩地流動就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入北京時，其在原就業(yè)（參保）地的繳費年限，視同北京本市繳費年限。同時，參保繳費中斷不超過3個月且補繳中斷期間醫(yī)療保險費的，視為連續(xù)繳費。為保障北京參保人員到津冀就醫(yī)待遇，北京及時調(diào)整完善本市相關(guān)政策，并同步做好系統(tǒng)改造工作，確保政策實施與系統(tǒng)實現(xiàn)零時差。為支持雄安新區(qū)建設，北京市積極與雄安新區(qū)開展醫(yī)保政策對接，確保疏解人員醫(yī)保待遇水平不降低。
河北省醫(yī)保局參保登記和異地就醫(yī)中心三級調(diào)研員關(guān)寧寧介紹，為推動實現(xiàn)北京市的參保人到河北省養(yǎng)老享受與北京市相同的醫(yī)保報銷待遇，河北省醫(yī)保局與北京市醫(yī)保局積極配合，成立工作專班全力推動。凡是承接京津養(yǎng)老疏解需求的醫(yī)療機構(gòu)，都按規(guī)定及時納入醫(yī)保定點，并開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，做到養(yǎng)老項目延伸布局到哪里，醫(yī)保政策和服務就跟進到哪里。
協(xié)同優(yōu)化服務，讓群眾就醫(yī)減負擔更便捷
天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院，在天津市東麗區(qū)華明工業(yè)園一家企業(yè)工作的北京市民趙小偉打開手機上的“津醫(yī)保”APP，查看剛剛出來的檢查報告。“異地就醫(yī)也能這么方便，真是挺舒心的。”趙小偉說。
這樣的方便與舒心，是三地協(xié)同優(yōu)化服務的結(jié)果。“立足三地群眾在異地就醫(yī)方面的實際需求，以實際行動踐行以人民為中心的發(fā)展思想，著力保障和改善民生。”天津市醫(yī)保局黨組成員、副局長高連歡說。河北省醫(yī)保局局長趙新喜表示：“要用我們的辛苦指數(shù)換取老百姓的方便指數(shù)、幸福指數(shù)。”
在天津，為方便京冀參保人，全域21個醫(yī)保分中心設立了京津冀醫(yī)保協(xié)同服務窗口，為北京市朝陽區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員、河北省廊坊市參保人員提供統(tǒng)一規(guī)范的跨省通辦服務，深入推進三地醫(yī)保工作共建共享。
在北京，住院、普通門診直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，截至2024年6月底，全市所有有床位的定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通住院異地直接結(jié)算，3600余家定點醫(yī)療機構(gòu)開通普通門診異地直接結(jié)算，900余家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門診慢特病異地直接結(jié)算，1400余家定點零售藥店開通自主購藥異地直接結(jié)算。
河北省組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)赴北京、天津開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務實測，選取就醫(yī)需求大的定點醫(yī)療機構(gòu)，在真實業(yè)務環(huán)境下，持真實社保卡或醫(yī)保電子憑證開展門（急）診費用、住院費用和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算業(yè)務實測工作，及時解決測試中遇到的問題，為京津冀開通“免申即享”打牢基礎。
光有便捷還不夠，依托京津冀醫(yī)藥集中帶量采購聯(lián)盟，持續(xù)開展藥品及耗材集采，為區(qū)域參保人藥費減負。高連歡告訴記者，僅2023年，聯(lián)盟就先后開展了3批次427種藥品集采，8類高值醫(yī)用耗材集采，包括治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等常見病慢性病用藥，用于心臟射頻消融手術(shù)的電生理類耗材、用于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的彈簧圈類耗材等，中選價格均大幅下降。同時，推進京津冀藥品掛網(wǎng)管理，促進藥品掛網(wǎng)基礎信息協(xié)同共享，常態(tài)化開展定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購信息調(diào)整。
協(xié)同保障，“醫(yī)”路暢通。去年，河北赴北京、天津異地就醫(yī)門診直接結(jié)算總?cè)舜畏謩e達685.55萬人次、248.59萬人次，同比增長288.39%、332.33%。
這樣的增長，會不會增加京津兩地負擔？“視同備案政策實施后，我們一直關(guān)注相關(guān)人員異地就醫(yī)直接結(jié)算變動趨勢。”戴永強表示，以2024年一季度為例，津冀參保人員來京就醫(yī)直接結(jié)算298.17萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了135.63%，與同期全國各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員來京就醫(yī)直接結(jié)算增長率基本持平。北京參保人員赴津冀兩地異地就醫(yī)直接結(jié)算141.61萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了257.60%；同期北京參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算同比增長了251.14%，兩者增長率也基本持平。說明視同備案政策并未對參保人員的異地就醫(yī)需求產(chǎn)生導向性影響。
聚焦更多層面合作，打造醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展示范區(qū)
京津冀異地就醫(yī)免備案政策實施以來，異地就醫(yī)的醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管出現(xiàn)“盲區(qū)”的風險加劇。高連歡告訴記者，京津冀區(qū)域醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管已開展多年，2020年10月，津冀兩地醫(yī)保部門制定了《2020年津冀醫(yī)保基金使用情況交叉飛行檢查工作方案》；當年12月，京津冀三地醫(yī)保部門簽署《進一步促進京津冀醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管備忘錄》。2023年12月，京津冀醫(yī)保部門聯(lián)合在河北省石家莊市召開醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管座談會，并就三地異地就醫(yī)監(jiān)管責任、異地就醫(yī)結(jié)算費用審核機制、異地就醫(yī)費用線上核查、異地就醫(yī)直接結(jié)算追回醫(yī)保基金處理路徑等事項達成了共識。
面對新形勢，三地醫(yī)保部門均認為，要強化京津冀三地醫(yī)保部門在工作交流、信息共享、智能審核、宣傳教育和業(yè)務培訓等方面聯(lián)動合作，健全京津冀區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務協(xié)同機制，深入推動三地醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)同工作走深走實。
深化京津冀區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)費用核查也是重要舉措之一。北京市醫(yī)保局執(zhí)法處負責人表示，京津冀三地醫(yī)保部門加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、強化信息通報，參保地醫(yī)保部門可向就醫(yī)地醫(yī)保部門提出協(xié)查需求并明確疑似違規(guī)具體問題，就醫(yī)地醫(yī)保部門及時響應，視情開展核查工作。北京將異地就醫(yī)納入數(shù)據(jù)篩查，將本地、異地同時就醫(yī)等相關(guān)規(guī)則納入北京市醫(yī)保信息平臺執(zhí)法子系統(tǒng)。
京津冀三地地緣相近、人緣相親，隨著協(xié)同發(fā)展的不斷深入，群眾對醫(yī)保共建共享的需求也愈發(fā)強烈。未來，醫(yī)保協(xié)同如何更加深入？
今年3月在石家莊市召開的2024年京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展座談會上，京津冀展望了合作的新愿景。探索京津冀區(qū)域個人賬戶協(xié)同共濟；進一步擴大三地門診慢特病直接結(jié)算病種范圍；推進京津冀藥品耗材聯(lián)合集采常態(tài)化，進一步擴大采購范圍、提升采購頻次、提高集采效率……未來三地這些合作令區(qū)域內(nèi)參保人充滿期待。
“京津冀醫(yī)保部門在三地黨委、政府領(lǐng)導下，堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動、主動探索，在異地就醫(yī)直接結(jié)算、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保公共服務等方面亮點紛呈，區(qū)域醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展成效持續(xù)顯現(xiàn)，群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感穩(wěn)步提升。”國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，未來，要強化目標導向，在全國率先建立參保長效機制，率先打造醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展示范區(qū)，率先在打造智慧醫(yī)保、精細醫(yī)保上實現(xiàn)突破，率先在業(yè)務協(xié)同上見成效，推動京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展不斷邁上新臺階。
《 人民日報 》（ 2024年08月02日 19 版）
