“爸爸生病了，我的醫(yī)保個人賬戶里有錢，他能不能用我的支付？該怎么操作？”雖然職工醫(yī)保個人賬戶門診家庭共濟(jì)政策已出臺3年多，但這樣的疑問還是很普遍。醫(yī)保卡里的錢能給家人用嗎？近日，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就這個話題進(jìn)行了解答。
醫(yī)保個人賬戶余額可授權(quán)給已參保的配偶、父母和子女使用
問：醫(yī)保卡里的錢能給家人用嗎？
答：“醫(yī)保卡里的錢”指職工醫(yī)保個人賬戶余額。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。《意見》提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。
參加了職工醫(yī)保后，通過辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)，個人賬戶余額可以授權(quán)給已參保的配偶、父母和子女，比如用于支付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用中的個人自付部分。
舉例來說，李明的兒子李小明生病了，李小明就醫(yī)購藥需要個人負(fù)擔(dān)100元。李明職工醫(yī)保個人賬戶里還有余額，辦理家庭共濟(jì)后，李小明就可以使用李明職工醫(yī)保個人賬戶里的錢支付這100元，這就是家庭共濟(jì)。
問：只要是家庭成員就可以使用家庭共濟(jì)嗎？
答：不是。只有辦理了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)的家庭成員，才能享受家庭共濟(jì)政策。職工醫(yī)保參保人醫(yī)保卡里的個人賬戶基金是可以給配偶、父母、子女使用的，但必須符合兩個前提：一是配偶、父母、子女也參加了基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）；二是辦理了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)。同時需要注意：家庭共濟(jì)成員不包含配偶的父母；被共濟(jì)人不能享受共濟(jì)人的醫(yī)保報銷待遇，即可以把個人賬戶里的錢給父母使用，但是父母看病能報銷多少還是要依據(jù)他們參加的醫(yī)保制度，參加職工醫(yī)保的，享受職工醫(yī)保相應(yīng)待遇；參加居民醫(yī)保的，享受居民醫(yī)保相應(yīng)待遇。
23個省份已實現(xiàn)省內(nèi)跨區(qū)域共濟(jì)
問：如何辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)？
答：參保人（一般是共濟(jì)人）可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、官方網(wǎng)站等的“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊線上辦理，具體途徑由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門向社會公開。操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，也可以在線下醫(yī)保大廳辦理。據(jù)了解，全國各地醫(yī)保部門已相繼開發(fā)微信小程序或者APP，方便更多參保群眾享受家庭共濟(jì)政策。
在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上辦理，證明配偶、父母、子女關(guān)系，通常只需要辦理人做出承諾即可。微信和支付寶都可以通過承諾加上傳相關(guān)佐證材料進(jìn)行親屬綁定。
通常是職工醫(yī)保共濟(jì)人發(fā)起綁定。在福建、新疆及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，也可以由被共濟(jì)人發(fā)起綁定。
問：共濟(jì)關(guān)系綁定成功后，被共濟(jì)人就醫(yī)使用家人的共濟(jì)賬戶，需要額外操作嗎？
答：多數(shù)省份不需要額外操作，就醫(yī)結(jié)算時只需要提供本人醫(yī)保碼（卡）即可。在廣西、四川，就醫(yī)時既需要提供患者本人的醫(yī)保碼（卡），也需要展示共濟(jì)人的醫(yī)保碼。共濟(jì)關(guān)系綁定成功后，患者就可以在手機(jī)里調(diào)出共濟(jì)人的醫(yī)保碼。
除了在同一個基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)（通常是同一個地級市）可以共濟(jì)外，目前，河北、山西等23個省份已經(jīng)實現(xiàn)省內(nèi)不在同一個統(tǒng)籌區(qū)的家庭共濟(jì)；浙江、山東、河南、廣東部分實現(xiàn)了省內(nèi)共濟(jì)，并將于年底前全部實現(xiàn)；安徽、陜西近期將實現(xiàn)省內(nèi)共濟(jì)；遼寧、黑龍江、湖北將于年底前實現(xiàn)。
就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)保卡，家屬可幫行動不便的老年人代買藥
問：辦理家庭共濟(jì)后，就醫(yī)購藥應(yīng)該使用誰的醫(yī)保卡？
答：在任何情況下，就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)保卡。家庭共濟(jì)政策“共濟(jì)”的是職工醫(yī)保參保人醫(yī)保卡個人賬戶的錢，而非醫(yī)保卡本身。
醫(yī)保遵循的是“本人參保，本人享受待遇”原則。家庭共濟(jì)后該原則不變，參保人依然用自己的醫(yī)保卡看病就醫(yī)，按規(guī)定享受本人的醫(yī)保待遇。可通俗理解為，錢可以共濟(jì)，卡不能共用。
問：不使用本人醫(yī)保卡就診會有什么后果？
答：不使用本人醫(yī)保卡進(jìn)行掛號就醫(yī)是“冒名就醫(yī)”，輕則暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，重則構(gòu)成違法犯罪。
所謂“冒名就醫(yī)”，是以非法占有為目的冒用他人醫(yī)保憑證，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掛號就醫(yī)并享受醫(yī)保結(jié)算待遇，以此騙取醫(yī)保基金的行為。這里的“他人”，指的是非參保人本人的其他任何人，包括家庭成員。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條明確規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。第四十一條也明確提出，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。如涉及金額較大、情節(jié)嚴(yán)重，還構(gòu)成詐騙罪。
問：家里老人行動不便，子女可以代他們買藥嗎？
答：可以。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條明確規(guī)定，因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。在老人行動不便等特殊情況下，子女可以代為購藥。但在購藥時需要使用服藥者本人的醫(yī)保卡，并出示委托人和受托人的身份證明。
《 人民日報 》（ 2024年05月24日 03 版）
