原標題:醫保基金: 沒有發達國家的命, 卻得了發達國家的病
復雜的商業世界，聽吳曉波就夠了
知乎上有一個問題，問：“沒有發達國家的命，卻得了發達國家的病”是怎樣一種體驗？
一個足夠好的問題，本身就暗含一半答案，發達國家常見病無非一種——福利病，那么答案呼之欲出：
一個中低收入國家強行撐起高福利，撐到最后捉襟見肘，就是這種體驗。六十年前的公社食堂，三十年前的企業辦社會，莫不是如此。
其實近兩年仍有類似的事發生。只不過，上面兩件事已被認定荒誕，但這次我們身在其中，又關乎生存權利，就很難看破這個局了……
資料圖
是的，今天要聊聊醫保基金。
突然短缺的醫用耗材
2017年年底，全國爆發了一場“醫用耗材風暴”。
說到醫用耗材，你可能會想到注射器、棉球、紗布、橡膠手套、手術刀片一類尋常事物，實際上，諸如穿刺包、腹腔鏡、吻合器、生物蛋白膠等很少聽聞的特殊器具，都屬于醫用耗材，它們決定了一場手術能不能做、好不好做。
然而貴州、四川、甘肅、河北、廣東等地醫院，卻在年末下發通知，大力控制醫療費用，停用、限用多種醫用耗材，只保留一些最基本、最傳統款。
不少醫生表示，這一禁一限，直接把許多手術打回1970年代水平。這樣的手術——比如不用腸吻合器而用絲線縫合——他們實在手生，效果又差，風險又大，能不做就不做。
隨后，群情洶洶，各地衛計委紛紛出面澄清，這次緊急控費的前因后果才浮出水面。
簡而言之，醫保基金面臨壓力，雖未耗竭，但趨勢不容樂觀，于是全國從上到下，開始控制醫療費用。中央給地方施壓，地方給醫院施壓，醫院給科室施壓，醫生不敢壓患者，只好兩手一攤。
病情必需的耗材可以申請，自費使用的耗材也沒限制，但你想走醫保？對不起，我們醫院實在沒額度了。
中國式政策收緊
（不愛看政策解讀可直接跳過）
2015年，國家衛計委、發改委、財政部、人社部等聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，其中提到：
* 衛計委管醫療機構，發改委管行業定價，財政部管醫療衛生財政支出，人社部管醫保基金，所以要他們一起商定。
2016年，七部委聯合發布《全面推開公立醫院綜合改革工作》，還是上文意見里的那兩句話，但是刪去了“力爭”，定下了時限“2017年底”，圈出了范圍“前4批試點城市”（共計200城覆蓋32省），要求做到；同時加上：
各省放浪形骸地度過了2017年上半年，然后發現，糟糕……增幅怕是要超標。
比如貴州，1-8月醫療費用較2016年同期增長18.05%，全國最高，被中央通報約談，驚慌之下趕快發布了醫療控費的緊急通知。其他地方的心路歷程也差不多。
控費嚴格到什么地步呢？在四川，控費不達標的等級公立醫院一律降級，全員扣績效，院長加倍扣，超標20%以上直接換院長……
突擊花錢，又突擊控費，是不是覺得似曾相識？所以有人說：看病要趕上半年。
豈止耗材，藥品亦然
看到有醫生吐槽，停用部分耗材讓手術水平倒退幾十年，讓人想起一樁舊聞。
幾年前，曾有行業報告稱，中國銷量Top20的藥物，沒有一款在全球銷量Top100的名單里。
小巴去核實了一下這個說法，對比2016年的中國與全球榜單后發現：中國銷量Top20的藥物，還是有3款位列全球銷量Top100，但是無一進入前50名。
2016年中國藥品銷量Top20
* 數據來源：《2017年中國醫藥市場發展藍皮書》
這個數據背后意味著三類現實：
第一，中國的Top20里，有多款中藥或中西藥復方，全國銷量約等于全球銷量，當然很難進入國際榜單；
第二，中國榜單上有A藥，而全球榜單上的卻是同家公司針對同種疾病的B藥，這意味著國際治療方案已更新，而我們還在用舊的；
最讓人遺憾的是第三，中國銷量Top20的藥物，半數都是用于治療心腦血管疾病，而在全球銷量前列的藥物，適應癥大多是自身免疫疾病或癌癥腫瘤。
是中國的心腦血管疾病患者格外多，而一些癌癥腫瘤患者格外少嗎？
是這些國際神藥偏偏不適用于中國人體質嗎？
更大的可能是，我們的患者一樣很多，這些藥物一樣對他們有效，可是我們還窮，多數求藥之人買不起藥，那么這些藥物的國內銷量水平，自然比不上發達國家。
我試著查了全球排名前列的藥物，果然很多沒進醫保，或者只進入了部分地市的醫保藥品名錄。
對不起，很多錢真的常常可以把壽命延續到很長，但中國還是中低收入國家，貧窮限制了我們的醫治手段，落后幾年，甚至幾十年……
醫保基金怎么了？
把這些藥物、耗材，都納入醫保不就好了？！希望頻道的讀者不會這樣問。
簡單捋一捋醫保基金往事：
2010年，社保基金收支盈余，五項子基金也各自盈余。當時，涉及醫療的子基金只有一項，叫城鎮職工基本醫療保險基金——險如其名，只保城鎮職工。
近年醫保基金收支情況
* 數據來源：財政部網站。剔除了兩項基金的財政補貼收入，只看繳費收入和待遇支出之間的差距。
2011年，為了解決廣大城市無業者和自由職業者的醫療問題，組建城鎮居民基本醫療保險基金。該基金當年保費收支虧損1651億，此后越拉越大，全靠財政補貼。
2014年，為了保障農民兄弟，城鎮居民醫保與新農合整合，設立城鄉居民基本醫療保險基金。毫無疑問，虧損規模持續擴大。
就這樣，醫保基金和養老保險一道，隨著保障面的擴大，把社保基金拉入整體收支虧損（未計入財政補貼），而且越來越虧的境地。
這時，你問我，要不要進一步擴大保障面？把這款藥列進來，就能保障強直性脊柱炎患者；把那款藥列進來，就能保障非霍奇金淋巴瘤患者……
這個問題真殘忍。
現實是，我們就在擴大保障。上文提到的2016年的全球藥品銷量榜單，其中已有一大批在2017年年中納入國家醫保名錄。2017年的國內外榜單還沒出來，我期待見證一些變化。
暫時沒有發達國家的命，我們還是要盡力醫治發達國家的病。政府運作醫保基金，固然有很多可以提高效率的地方，但也不該處處受責難。
別讓福利成了困局
繞了一大圈，好像罵了政府又夸了政府，其實是想和大家講述，2017年末發生在中國大地上的醫用耗材風暴，究竟是怎么回事，中國的醫療整體困局，又是怎么回事。
2016年，曾有一位創業者，看到了醫療行業的錢景，投身其中。
在遭遇無數猛烈抵抗之后，他退后一步，訪談了政府（衛/藥/社保）、醫院、醫生、藥械企業等各個環節的人，想搞明白是怎么回事。結果發現這是一個黑洞，人人身不由己，從外面看他們都像壞人，從里面看他們都很委屈。
我無法一一知曉他聽到的那些細節，卻能從經濟理論和日常見聞的角度嘗試理解他的說法。
當一個無病無災的人，想方設法用盡自己當年醫保額度的時候；當一個醫生，給患者開出許多貴而無益的藥物的時候；當一個藥企造假賣假；當一個官員受賄放行；他們都做出了個人利益最大化的選擇，然后一起落入全局利益最差結局。
醫保基金入不敷出，每個人有沒有一點責任？你我都可以反思一下。
我們還不富裕，經不起折騰，別讓用來保命的福利制度，變成人人皆輸的博弈困局。
本篇作者| 木有藥師| 當值編輯| 馮迪
責編| 鄭媛眉| 主編| 魏丹荑| 圖片| 視覺中國
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