原標(biāo)題:醫(yī)保基金: 沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家的命, 卻得了發(fā)達(dá)國(guó)家的病
復(fù)雜的商業(yè)世界，聽(tīng)吳曉波就夠了
知乎上有一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)：“沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家的命，卻得了發(fā)達(dá)國(guó)家的病”是怎樣一種體驗(yàn)？
一個(gè)足夠好的問(wèn)題，本身就暗含一半答案，發(fā)達(dá)國(guó)家常見(jiàn)病無(wú)非一種——福利病，那么答案呼之欲出：
一個(gè)中低收入國(guó)家強(qiáng)行撐起高福利，撐到最后捉襟見(jiàn)肘，就是這種體驗(yàn)。六十年前的公社食堂，三十年前的企業(yè)辦社會(huì)，莫不是如此。
其實(shí)近兩年仍有類似的事發(fā)生。只不過(guò)，上面兩件事已被認(rèn)定荒誕，但這次我們身在其中，又關(guān)乎生存權(quán)利，就很難看破這個(gè)局了……
資料圖
是的，今天要聊聊醫(yī)保基金。
突然短缺的醫(yī)用耗材
2017年年底，全國(guó)爆發(fā)了一場(chǎng)“醫(yī)用耗材風(fēng)暴”。
說(shuō)到醫(yī)用耗材，你可能會(huì)想到注射器、棉球、紗布、橡膠手套、手術(shù)刀片一類尋常事物，實(shí)際上，諸如穿刺包、腹腔鏡、吻合器、生物蛋白膠等很少聽(tīng)聞的特殊器具，都屬于醫(yī)用耗材，它們決定了一場(chǎng)手術(shù)能不能做、好不好做。
然而貴州、四川、甘肅、河北、廣東等地醫(yī)院，卻在年末下發(fā)通知，大力控制醫(yī)療費(fèi)用，停用、限用多種醫(yī)用耗材，只保留一些最基本、最傳統(tǒng)款。
不少醫(yī)生表示，這一禁一限，直接把許多手術(shù)打回1970年代水平。這樣的手術(shù)——比如不用腸吻合器而用絲線縫合——他們實(shí)在手生，效果又差，風(fēng)險(xiǎn)又大，能不做就不做。
隨后，群情洶洶，各地衛(wèi)計(jì)委紛紛出面澄清，這次緊急控費(fèi)的前因后果才浮出水面。
簡(jiǎn)而言之，醫(yī)保基金面臨壓力，雖未耗竭，但趨勢(shì)不容樂(lè)觀，于是全國(guó)從上到下，開(kāi)始控制醫(yī)療費(fèi)用。中央給地方施壓，地方給醫(yī)院施壓，醫(yī)院給科室施壓，醫(yī)生不敢壓患者，只好兩手一攤。
病情必需的耗材可以申請(qǐng)，自費(fèi)使用的耗材也沒(méi)限制，但你想走醫(yī)保？對(duì)不起，我們醫(yī)院實(shí)在沒(méi)額度了。
中國(guó)式政策收緊
（不愛(ài)看政策解讀可直接跳過(guò)）
2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，其中提到：
* 衛(wèi)計(jì)委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)改委管行業(yè)定價(jià)，財(cái)政部管醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出，人社部管醫(yī)保基金，所以要他們一起商定。
2016年，七部委聯(lián)合發(fā)布《全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作》，還是上文意見(jiàn)里的那兩句話，但是刪去了“力爭(zhēng)”，定下了時(shí)限“2017年底”，圈出了范圍“前4批試點(diǎn)城市”（共計(jì)200城覆蓋32省），要求做到；同時(shí)加上：
各省放浪形骸地度過(guò)了2017年上半年，然后發(fā)現(xiàn)，糟糕……增幅怕是要超標(biāo)。
比如貴州，1-8月醫(yī)療費(fèi)用較2016年同期增長(zhǎng)18.05%，全國(guó)最高，被中央通報(bào)約談，驚慌之下趕快發(fā)布了醫(yī)療控費(fèi)的緊急通知。其他地方的心路歷程也差不多。
控費(fèi)嚴(yán)格到什么地步呢？在四川，控費(fèi)不達(dá)標(biāo)的等級(jí)公立醫(yī)院一律降級(jí)，全員扣績(jī)效，院長(zhǎng)加倍扣，超標(biāo)20%以上直接換院長(zhǎng)……
突擊花錢，又突擊控費(fèi)，是不是覺(jué)得似曾相識(shí)？所以有人說(shuō)：看病要趕上半年。
豈止耗材，藥品亦然
看到有醫(yī)生吐槽，停用部分耗材讓手術(shù)水平倒退幾十年，讓人想起一樁舊聞。
幾年前，曾有行業(yè)報(bào)告稱，中國(guó)銷量Top20的藥物，沒(méi)有一款在全球銷量Top100的名單里。
小巴去核實(shí)了一下這個(gè)說(shuō)法，對(duì)比2016年的中國(guó)與全球榜單后發(fā)現(xiàn)：中國(guó)銷量Top20的藥物，還是有3款位列全球銷量Top100，但是無(wú)一進(jìn)入前50名。
2016年中國(guó)藥品銷量Top20
* 數(shù)據(jù)來(lái)源：《2017年中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展藍(lán)皮書(shū)》
這個(gè)數(shù)據(jù)背后意味著三類現(xiàn)實(shí)：
第一，中國(guó)的Top20里，有多款中藥或中西藥復(fù)方，全國(guó)銷量約等于全球銷量，當(dāng)然很難進(jìn)入國(guó)際榜單；
第二，中國(guó)榜單上有A藥，而全球榜單上的卻是同家公司針對(duì)同種疾病的B藥，這意味著國(guó)際治療方案已更新，而我們還在用舊的；
最讓人遺憾的是第三，中國(guó)銷量Top20的藥物，半數(shù)都是用于治療心腦血管疾病，而在全球銷量前列的藥物，適應(yīng)癥大多是自身免疫疾病或癌癥腫瘤。
是中國(guó)的心腦血管疾病患者格外多，而一些癌癥腫瘤患者格外少嗎？
是這些國(guó)際神藥偏偏不適用于中國(guó)人體質(zhì)嗎？
更大的可能是，我們的患者一樣很多，這些藥物一樣對(duì)他們有效，可是我們還窮，多數(shù)求藥之人買不起藥，那么這些藥物的國(guó)內(nèi)銷量水平，自然比不上發(fā)達(dá)國(guó)家。
我試著查了全球排名前列的藥物，果然很多沒(méi)進(jìn)醫(yī)保，或者只進(jìn)入了部分地市的醫(yī)保藥品名錄。
對(duì)不起，很多錢真的常常可以把壽命延續(xù)到很長(zhǎng)，但中國(guó)還是中低收入國(guó)家，貧窮限制了我們的醫(yī)治手段，落后幾年，甚至幾十年……
醫(yī)保基金怎么了？
把這些藥物、耗材，都納入醫(yī)保不就好了？！希望頻道的讀者不會(huì)這樣問(wèn)。
簡(jiǎn)單捋一捋醫(yī)保基金往事：
2010年，社保基金收支盈余，五項(xiàng)子基金也各自盈余。當(dāng)時(shí)，涉及醫(yī)療的子基金只有一項(xiàng)，叫城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金——險(xiǎn)如其名，只保城鎮(zhèn)職工。
近年醫(yī)保基金收支情況
* 數(shù)據(jù)來(lái)源：財(cái)政部網(wǎng)站。剔除了兩項(xiàng)基金的財(cái)政補(bǔ)貼收入，只看繳費(fèi)收入和待遇支出之間的差距。
2011年，為了解決廣大城市無(wú)業(yè)者和自由職業(yè)者的醫(yī)療問(wèn)題，組建城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。該基金當(dāng)年保費(fèi)收支虧損1651億，此后越拉越大，全靠財(cái)政補(bǔ)貼。
2014年，為了保障農(nóng)民兄弟，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。毫無(wú)疑問(wèn)，虧損規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。
就這樣，醫(yī)保基金和養(yǎng)老保險(xiǎn)一道，隨著保障面的擴(kuò)大，把社保基金拉入整體收支虧損（未計(jì)入財(cái)政補(bǔ)貼），而且越來(lái)越虧的境地。
這時(shí)，你問(wèn)我，要不要進(jìn)一步擴(kuò)大保障面？把這款藥列進(jìn)來(lái)，就能保障強(qiáng)直性脊柱炎患者；把那款藥列進(jìn)來(lái)，就能保障非霍奇金淋巴瘤患者……
這個(gè)問(wèn)題真殘忍。
現(xiàn)實(shí)是，我們就在擴(kuò)大保障。上文提到的2016年的全球藥品銷量榜單，其中已有一大批在2017年年中納入國(guó)家醫(yī)保名錄。2017年的國(guó)內(nèi)外榜單還沒(méi)出來(lái)，我期待見(jiàn)證一些變化。
暫時(shí)沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家的命，我們還是要盡力醫(yī)治發(fā)達(dá)國(guó)家的病。政府運(yùn)作醫(yī)保基金，固然有很多可以提高效率的地方，但也不該處處受責(zé)難。
別讓福利成了困局
繞了一大圈，好像罵了政府又夸了政府，其實(shí)是想和大家講述，2017年末發(fā)生在中國(guó)大地上的醫(yī)用耗材風(fēng)暴，究竟是怎么回事，中國(guó)的醫(yī)療整體困局，又是怎么回事。
2016年，曾有一位創(chuàng)業(yè)者，看到了醫(yī)療行業(yè)的錢景，投身其中。
在遭遇無(wú)數(shù)猛烈抵抗之后，他退后一步，訪談了政府（衛(wèi)/藥/社保）、醫(yī)院、醫(yī)生、藥械企業(yè)等各個(gè)環(huán)節(jié)的人，想搞明白是怎么回事。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)黑洞，人人身不由己，從外面看他們都像壞人，從里面看他們都很委屈。
我無(wú)法一一知曉他聽(tīng)到的那些細(xì)節(jié)，卻能從經(jīng)濟(jì)理論和日常見(jiàn)聞的角度嘗試?yán)斫馑恼f(shuō)法。
當(dāng)一個(gè)無(wú)病無(wú)災(zāi)的人，想方設(shè)法用盡自己當(dāng)年醫(yī)保額度的時(shí)候；當(dāng)一個(gè)醫(yī)生，給患者開(kāi)出許多貴而無(wú)益的藥物的時(shí)候；當(dāng)一個(gè)藥企造假賣假；當(dāng)一個(gè)官員受賄放行；他們都做出了個(gè)人利益最大化的選擇，然后一起落入全局利益最差結(jié)局。
醫(yī)保基金入不敷出，每個(gè)人有沒(méi)有一點(diǎn)責(zé)任？你我都可以反思一下。
我們還不富裕，經(jīng)不起折騰，別讓用來(lái)保命的福利制度，變成人人皆輸?shù)牟┺睦Ь帧?/p>
本篇作者| 木有藥師| 當(dāng)值編輯| 馮迪
責(zé)編| 鄭媛眉| 主編| 魏丹荑| 圖片| 視覺(jué)中國(guó)
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