圖為工作中的米玉紅。
北京安貞醫(yī)院供圖
圖為心內(nèi)重癥中心主任寧尚秋援藏期間為藏族同胞查體。
北京安貞醫(yī)院供圖
心血管疾病是危害人類生命健康最嚴(yán)重的疾病之一。北京安貞醫(yī)院近年來(lái)提出“雙心醫(yī)療”的理念，相關(guān)科室致力于全面提升心血管臨床醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，關(guān)注并改善心血管疾病中的心理情緒等致病因素，發(fā)展適宜技術(shù)，規(guī)范臨床實(shí)踐，在醫(yī)療科學(xué)體系中融入更多關(guān)愛(ài)，真正做到以患者為中心，促進(jìn)人民群眾全方位全周期的雙心健康。
關(guān)心患者內(nèi)心感受
一位82歲的老學(xué)者，躺在北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心的病床上，經(jīng)過(guò)積極的治療本應(yīng)為順利拔除氣管插管高興，老先生卻哭了起來(lái)。這是為什么？
急診危重癥中心主任米玉紅，不久前向本報(bào)記者回憶了當(dāng)時(shí)的情況：“我們按照程序拔除了氣管插管，一邊鼓勵(lì)、一邊清理老人口腔的痰液……這是再正常不過(guò)的操作了。但沒(méi)想到，經(jīng)歷過(guò)搶救、氣管插管、吸痰這些痛苦的過(guò)程他都沒(méi)有哭，此時(shí)卻因無(wú)法咳痰痛哭起來(lái)。”
在場(chǎng)的人一度不知所措。憑借著多年的經(jīng)驗(yàn)，米玉紅意識(shí)到，一個(gè)人連咳痰的力量都沒(méi)有，還需要?jiǎng)e人幫助，其內(nèi)心往往會(huì)受到?jīng)_擊甚至?xí)霈F(xiàn)自卑和頹廢的情緒。因此，她沒(méi)有絲毫猶豫，立馬上前，拍拍老人的肩膀進(jìn)一步安慰，湊近老人的耳旁送去鼓勵(lì)，告訴他拔除氣管插管之后都會(huì)有類似的過(guò)程。漸漸地，老人開(kāi)始平復(fù)下來(lái)。
后來(lái)有人對(duì)這件事如此評(píng)價(jià)：“年輕時(shí)他是人群中的佼佼者，安排各種事務(wù)泰然自若，可如今吐口痰都需要?jiǎng)e人的幫助，昏迷時(shí)沒(méi)感覺(jué)，醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)，怎能不感到悲哀？身邊的醫(yī)護(hù)人員如同己出的兒女照顧自己，豈能不為之動(dòng)容？感情是復(fù)雜的，表現(xiàn)是真實(shí)的。”
“患者的痛苦，技術(shù)解決不了的部分可以通過(guò)人文來(lái)彌補(bǔ)。在急診，沒(méi)有任何一項(xiàng)技術(shù)能讓患者瞬間釋然，但是語(yǔ)言可以。這就是我提倡人文急診、關(guān)心患者內(nèi)心感受的原因。”米玉紅說(shuō)。
對(duì)此，同樣面對(duì)危重癥患者的心內(nèi)重癥中心（CCU）的副主任李江很認(rèn)同。
“最開(kāi)始說(shuō)建設(shè)人文科室的時(shí)候，我們心里一方面是忐忑的，一方面是期待的。忐忑是因?yàn)樵贑CU重癥患者達(dá)到90%以上，大部分患者下不了床，部分患者沒(méi)有自主意識(shí)，能不能建設(shè)好人文科室，我們心里沒(méi)有把握；但他們周圍每天環(huán)繞著的，是大量冷冰冰的器械，最需要人文關(guān)懷，最需要有溫度的醫(yī)療。”李江說(shuō)。
安貞醫(yī)院CCU由于救治的都是重癥患者，對(duì)患者采用“半限制性”療護(hù)方案，患者出不去，家屬進(jìn)不來(lái)。“在這里的時(shí)間長(zhǎng)了，有的患者就會(huì)產(chǎn)生心理上的問(wèn)題。有一個(gè)詞叫‘監(jiān)護(hù)室綜合征’，患者本來(lái)身體上的病就很重，如果心理上再護(hù)理不好的話，必然會(huì)影響恢復(fù)。”李江說(shuō)，“我們經(jīng)常遇到一些患者，在CCU時(shí)間長(zhǎng)了，或睡眠不好，或飲食變差，甚至強(qiáng)烈要求出院。他們?cè)诘玫骄裆系臏嘏完P(guān)懷以后，恢復(fù)效果就會(huì)慢慢好起來(lái)。所以從患者角度來(lái)說(shuō)，建設(shè)人文科室，是很有必要的。”
讓患者活得更有質(zhì)量
CCU醫(yī)生的夜班是從下午4時(shí)開(kāi)始，結(jié)束的時(shí)間原則上是第二天上午8時(shí)，但實(shí)際上要看自己主管的患者病情是否穩(wěn)定，如果患者病情不穩(wěn)定，必須處理到病情穩(wěn)定了才可以下班。
作為CCU的一名青年醫(yī)生，朱佳佳最長(zhǎng)的一次夜班上了24小時(shí)。之所以如此，是因?yàn)镃CU的一條準(zhǔn)則——“完整管理”。
“從一開(kāi)始問(wèn)病史到給他/她做檢查，從診斷到治療，從入院到出院，患者對(duì)你都是很依賴的，完整管理對(duì)患者的身心康復(fù)是非常重要的。同時(shí)，對(duì)于一個(gè)年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)也非常重要，有利于臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、臨床思維的建立。”朱佳佳說(shuō)，“剛參加工作的時(shí)候，我會(huì)覺(jué)得處理好患者的身體疾病就好，但是逐漸會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者不只是一個(gè)生物體，更是一個(gè)社會(huì)體，不管是心臟還是心理，都需要關(guān)心和幫助。”
在CCU，讓患者“心”安，不僅僅是把患者從生死線上拉回來(lái)，讓患者堅(jiān)定地活下去，如何讓他們活得更好、更有質(zhì)量，也是醫(yī)護(hù)人員要思考的問(wèn)題。
溫柔地給老人帶上呼吸面罩，時(shí)刻關(guān)注透析儀工作狀態(tài)及數(shù)據(jù)變化，替患者舉著手機(jī)和家人視頻通話……姜昕是一名剛工作5年的年輕護(hù)士，在她看來(lái)：“對(duì)這些高齡和重癥患者，不僅要具備敏銳的觀察力，迅速的應(yīng)變反應(yīng)能力，更要給他們足夠的心理安慰和人文關(guān)懷。”
“我們給患者提供全住院周期的人文呵護(hù)。”李江說(shuō)，入院的時(shí)候，對(duì)于意識(shí)清醒的患者進(jìn)行充分的、有針對(duì)性的宣教，緩解患者焦慮——讓其知道進(jìn)了CCU并不是那么可怕的事情；住院期間，心理醫(yī)生早期就參與進(jìn)來(lái)，配合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)給高危患者進(jìn)行評(píng)分，力求早發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)室綜合征，主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防和心理疏導(dǎo)；出院的時(shí)候，會(huì)給到患者4個(gè)處方——醫(yī)療處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方。
“對(duì)高血壓患者，我們提供低鹽低脂的飲食方案、適量的運(yùn)動(dòng)方案；對(duì)心衰患者，我們提供如何限鹽限水、如何康復(fù)的方案。”李江說(shuō)，“我們希望患者早日以‘雙心健康’的面貌回歸社會(huì)。”
醫(yī)患共同決策
在急診危重癥中心，患者的情況大都十分兇險(xiǎn)。米玉紅接診過(guò)一位老年心梗患者，有很多并發(fā)癥。“我們先用藥物進(jìn)行保守治療，患者好轉(zhuǎn)之后，家屬說(shuō)不想做手術(shù)，因?yàn)闀?huì)診醫(yī)生通知說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)太大、太多。他們來(lái)問(wèn)我的意見(jiàn)。”米玉紅說(shuō)。
“我說(shuō)如果是我，肯定做，因?yàn)椴蛔龅娘L(fēng)險(xiǎn)比做的風(fēng)險(xiǎn)還大還多。”米玉紅幫他們衡量了風(fēng)險(xiǎn)和獲益的比例關(guān)系，“‘萬(wàn)一’肯定存在，作為醫(yī)生，哪怕風(fēng)險(xiǎn)比例是萬(wàn)分之一的機(jī)率都要告知患者或家屬。但是，是不是因?yàn)檫@萬(wàn)分之一可能的風(fēng)險(xiǎn)就放棄很成熟的技術(shù)，是需要權(quán)衡一下了。現(xiàn)在我們費(fèi)了半天勁才把患者的病情穩(wěn)定下來(lái)，具備了手術(shù)條件，如果不做手術(shù)，病情惡化再考慮手術(shù)，很可能完全失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。最終，家屬同意了，手術(shù)很成功。”
通過(guò)這件事，米玉紅再次確認(rèn)了自己的理念：“手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和不做手術(shù)產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我需要充分告知，讓家屬在充分了解利弊的前提下理性選擇，這才是真正的醫(yī)患共同決策。”
醫(yī)患共同決策是人文關(guān)懷的重要方面，是對(duì)患者及家屬選擇權(quán)的尊重。安貞醫(yī)院CCU和急診危重癥中心的醫(yī)護(hù)人員對(duì)此十分清楚，并積極踐行，尤其在患者情況難以挽回的時(shí)候。
有一位91歲高齡的老人，在急診危重癥中心3個(gè)月的治療期間，經(jīng)歷了有創(chuàng)氣管插管、反復(fù)氣管鏡吸痰、間斷的腎臟替代治療和心力衰竭治療等診療手段后，非常虛弱，有時(shí)連嘴里的痰都沒(méi)勁咳出了，只能靠護(hù)士用手指“摳出來(lái)”。
勉強(qiáng)維持了一段時(shí)間之后，米玉紅找到老人親屬“攤牌”：“我對(duì)老人基礎(chǔ)情況的摸底，您認(rèn)同嗎？”回答：“沒(méi)問(wèn)題。”
“如果我是親屬的話，醫(yī)生已經(jīng)充分評(píng)估病情及不理想的預(yù)后，那么醫(yī)生的建議就應(yīng)該是有說(shuō)服力的，對(duì)吧？”回答：“對(duì)的。”
“如果發(fā)病前就沒(méi)有了高質(zhì)量的生活，繼續(xù)積極治療下去，醫(yī)療費(fèi)用不說(shuō)，咱們需要考慮到老人此時(shí)此刻躺在病床上被痛苦折磨的心理感受，對(duì)嗎？”回答：“對(duì)的。”
“就這樣，我們小心翼翼地聊著，親屬突然哭了，哭得很傷心，道出了沒(méi)有來(lái)得及盡孝的遺憾、現(xiàn)在放棄有創(chuàng)治療后于心不忍甚至?xí)獾缴鐣?huì)‘譴責(zé)’的后顧之憂。”米玉紅回憶說(shuō)，“我遞過(guò)去紙巾，沒(méi)有說(shuō)什么。最終，老人的親屬對(duì)我說(shuō)了聲‘謝謝’，我能夠感受到他發(fā)自內(nèi)心的釋然和真誠(chéng)的謝意。放下了思想上的包袱，他妥善將老人轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，陪老人走完后續(xù)的日子。”
“相比沒(méi)有任何生活質(zhì)量的長(zhǎng)壽，我更在意的是康壽。”米玉紅說(shuō)，“作為醫(yī)生，除了提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)，還可以做什么呢？我可以明確說(shuō)，還可以做很多有溫度的事情。”
