昨日，北京市醫保局發布關于《北京市醫療保障領域違法違規行為行政處理實施辦法（試行）》的通知，通知指出，北京市市、區醫療保障行政部門根據不同情況對醫療保障領域違法違規行為作出包括責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫療費用聯網結算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等情形時，至少暫停其醫療費用聯網結算3個月。
通知中提出，為加強醫療保障基金監管，進一步落實醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領域違法違規行為的行政處理，制定本辦法。在總則部分，明確了本辦法制定的法律法規等依據，并界定了本辦法規范的行政處理措施的類型。同時，北京市醫療保障局執法處依法查處本市醫療保障領域應予以行政處罰的違法行為。定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）規定，造成醫療保障基金損失的，應依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。
通知中第二至四章則分別對不同的行政處理措施，即責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫療費用聯網結算的具體適用情形、適用標準、適用程序等要求進行了明確。
定點機構過度診療可約談有關負責人
其中，責令改正是指北京市市、區醫療保障行政部門責令定點醫藥機構、個人、用人單位、醫療保障經辦機構立即停止和糾正違法違規行為，并要求在規定期限內改正的行政處理措施。發現應當責令改正的行為的，應送達《責令改正通知書》，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿后，被責令整改對象應當向醫療保障行政部門提交書面整改報告，并接受醫療保障行政部門的復核。
對于定點醫藥機構有分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行為之一，未造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人。
同時，對于參保個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正。
重復享受醫保待遇將被責令退回
責令退回是指北京市市、區醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構、定點醫藥機構或個人在規定期限內退回因違法違規行為造成損失的醫療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區醫療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫療保障基金的行政處理措施。
通知中強調，北京市市、區醫療保障行政部門發現存在應責令退回、責令追回行為的，及時送達《責令退回（追回）醫保基金通知書》，責令當事人立即或者限期退回醫療保障基金，并按通知要求復核。
其中個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令退回。隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金或者違規投資運營的，由醫療保障行政部門責令追回。
造成2萬元以上損失暫停結算12個月
通知還指出，參保人員有將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一時，未造成醫療保障基金損失或者造成醫療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫療費用聯網結算3個月；造成醫療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；造成醫療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的，暫停其醫療費用聯網結算9個月；造成醫療保障基金損失金額在2萬元以上的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。
此外，對于有特殊情況的，通知中還表示，醫療保障行政部門應當綜合考慮違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫療費用聯網結算的時長。
文/本報記者 解麗
延伸
異地參保人員“雙通道”藥店購買“國談藥”可報銷
本報訊（記者 解麗）北京市醫保局近日發布通知，明確異地參保人員來京就醫通過“雙通道”管理定點零售藥店，購買國家醫保談判藥品可以醫保報銷。
“雙通道”是指通過醫保定點醫療機構和醫保定點零售藥店兩種渠道，滿足患者急需藥品的供應保障，當定點醫療機構未配備患者所需藥品時，根據醫院處方患者可以到定點零售藥店購藥。通知中明確，異地參保人員在本市試點醫療機構門診就醫，需前往“雙通道”零售藥店購買國談藥時，由試點醫療機構開具處方，并將處方信息流轉到雙通道零售藥店，費用由參保人員墊付，由參保地醫保部門按當地有關規定進行報銷。
異地參保人員在本市試點醫療機構住院期間，需前往雙通道零售藥店購買國談藥時，由試點醫療機構開具處方，并將醫囑信息流轉到雙通道零售藥店。相關費用由參保人員墊付或試點醫療機構墊付，計入當次住院醫療費用，按基本醫療保險異地就醫有關規定進行結算。
據了解，“國談藥”通常是指協議期內國家醫保談判藥品，通常具有近年來新批準上市、市場上缺少競爭等特點。而目前“國談藥”均為醫保乙類藥品。基本醫保參保人使用這類藥品時，需要個人先行自付一定比例，然后再按規定比例報銷。現行北京醫保藥品目錄協議期內“國談藥”共計363種，涵蓋腫瘤、罕見病、高血壓、糖尿病用藥等多個治療領域，如治療腫瘤的卡瑞利珠單抗、治療罕見病的諾西那生鈉等。
據悉，本市首批選擇了協和醫院、宣武醫院等17家門診量大、國家談判藥品需求量大的定點醫院，并遴選了距離近、具有經營“國談藥”經驗的醫保定點藥店，一對一開展363種國家醫保談判藥品“雙通道”管理試點工作。此外，另有5家試點醫療機構周邊將開通“雙通道”試點定點零售藥店。
