（本文作者系華中科技大學健康政策與管理研究院方鵬騫蔣帥）
習近平總書記在2016年全國衛生與健康大會上提出5項基本醫療衛生制度，分級診療制度是其中的重要組成部分。建立和完善分級診療制度是全面深化醫藥衛生體制改革的核心戰略，是推動健康中國建設的重要途徑，是實現全民健康和生活小康的基本要求。2015年，國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出：要加快推進分級診療制度建設，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。
隨著以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病為突破口的分級診療制度逐步全面推行，各省市已出臺相關配套方案，目前我國分級診療制度建設處于試點、逐步推廣經驗的改革階段，并取得了一定的成效，比如上海市推行“1+1+1”家庭簽約模式、廈門市“慢病先行，三師共管，兩病兩網”模式、鎮江市“3+X”家庭健康責任團隊服務模式、宜昌市采取“互聯網＋分級診療”模式等。但是由于分級診療制度的長期性、復雜性和系統性的特點決定了在推行過程中必然會受到經濟、社會環境、醫療衛生服務體系與結構、相關利益沖突的影響。為了更好的推進分級診療制度建設，以實現全方位全周期健康服務體系的高效運行，提出如下實施分級診療制度的關鍵路徑。
一是以相關的配套措施為抓手，保證分級診療制度的有效落實。衛生相關主管部門應制定一套指導性規范文件和具體措施，詳細的病種及疾病程度目錄。明確各級醫療機構的診療疾病范圍以及在整個醫療服務體系中應起作用，實現不同醫療機構各司其職，根據功能定位，開展相應的醫療服務診療活動。制訂出醫療聯合體建設規范與標準，指導不同級別醫療機構之間形成完善的轉診機制，發揮協同作用。
政府積極主導醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”相關配套政策的出臺與實施，強化基層醫療衛生服務能力建設，重點加大全科醫生的培養，加大醫生的轉崗下基層；完善基本藥物制度和藥品供應體系，加強與上級機構的用藥銜接，實現基本藥物零差率銷售和基層醫療機構用藥保障；加強醫保制度精細化管理，實現分級診療醫保差別化支付，改革支付方式，建立節約型醫保制度。
二是完善激勵機制，強化實施分級診療制度的主動性。通過有效的補償機制和醫療服務價格形成機制，實現“基層愿意接”和“醫院愿意轉”。比如，在完善績效考核與補償機制方面，基層醫療機構按其門診首診病人數量和慢性病人管理數量和質量進行考核，并設立專項補助資金，以提高基層衛生人員的薪酬待遇。考核二級醫院對常見病、多發病和慢性病的急性期救治和疑難雜癥病人的穩定期康復醫療服務能力；考核三級醫院疑難雜癥救治數量和質量、醫療尖端技術和前沿學科研究能力等。根據總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，合理調整藥品、醫療耗材費用、大型設備檢查治療價格。
通過支付方式改革，以預付制實現結余的成本歸醫院自身享有，激勵醫院節約醫療成本。實行按病種收費，科學估算并建立動態調整機制。取消基層醫療機構的收支兩條線，拉大績效工資差，提高基層衛生人員的薪酬待遇，推行醫療收入結余留用的激勵機制，并向基層簽約服務的醫務人員適當傾斜，完善績效工資分配機制，提升基層醫務人員服務能動性。
三是加大基層醫療衛生投入，提升基層醫療診治能力，有效落實基層首診制。一方面，探索建立健康稅，開發健康福利彩票等方式，擴大籌資渠道，增大政府和市場對基層醫療衛生投入力度，構建長效投入機制。持續推進基層醫療機構標準化建設，改善醫療設施條件，為醫療服務人才提供施展技術的平臺或場所，加強基層全科醫生隊伍建設，提高基層醫療機構自身的軟硬件條件，讓“基層接得住”，以更好服務患者。強化對口支援、醫師多點執業和醫療聯合體建設等，要把“輸血”和“造血”結合起來，利用存量加增量補充優質資源到基層醫療機構，協助提升基層醫療機構技術水平和服務能力，提高醫療服務效率。另一方面，利用配套政策引導患者，形成良好的就醫診療觀念。建立家庭醫生簽約服務制度，實施家庭病床管理與康復護理等政策，并加快建立相關法規，同時積極開展分級診療制度及相關政策的宣傳教育。
四是加強信息化建設，徹底打破醫療信息壁壘，實現患者就診信息的互聯互通。信息化推動著優質醫療資源流動和優化配置，是分級診療制度實施中的核心力量。一方面，加強頂層設計，建立完善的信息化建設標準，構筑區域醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的信息共享。提升二、三級醫院向基層醫院遠程會診、診斷、治療和培訓等服務能力，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。打破不同區域、不同機構間的信息壁壘，整合“碎片化”的醫療資源，實現醫療保險信息系統、基本公共衛生服務管理系統、醫院信息管理系統等各個板塊的互聯互通。另一方面，完善信息安全管理制度，強化信息安全防范措施和監管抓手。加強患者的健康信息保護和網絡信息監管體系建設，保證患者隱私與醫院信息資源的安全。信息化是引導合理就醫秩序的新手段和方向，建立完善的監管體系，不僅能保護信息安全，還能動態監管雙向轉診流程，對不符合規定的醫療服務行為進行懲戒。
分級診療制度作為深化醫改的一項重要內容，為實現人人享有基本醫療衛生服務目標提供強大的制度保障。我國的分級診療制度仍處在一個積極探索的階段，如何把好的制度落到實處，在實施過程中遇到的問題能否有效解決，這就要求我們必須敢于觸碰固有的利益格局，多個部門協同發力，有效促進醫療資源的合理配置，建立符合中國國情的分級診療制度。
作者簡介：
方鵬騫，長江學者特聘教授，華中科技大學同濟醫學院教授、博士生導師，華中科技大學健康政策與管理研究院院長，中華預防醫學會衛生保健分會侯任主任委員，中國衛生政策與管理教學研究會副會長，中國系統工程學會醫藥系統工程分會常務理事。
