今年63歲的王阿姨，長(zhǎng)期居住于河北燕郊，務(wù)農(nóng)。長(zhǎng)年累月的生活重負(fù)使得她滿臉風(fēng)霜。近一年，她反復(fù)胸痛，以至于胸悶喘憋，甚至不能平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生開(kāi)給她的藥物也不能緩解痛苦，生活受到巨大困擾。
王阿姨獨(dú)自帶大一雙兒女。如今兒子兒媳在本地經(jīng)商，女兒在京工作。因?yàn)榕碌⒄`孩子們的事，她從不輕易麻煩子女。1年前心梗發(fā)作時(shí)，她怕影響孩子工作就沒(méi)有及時(shí)去就診，直到逐漸出現(xiàn)喘憋、咳嗽咳痰后才到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)她已經(jīng)出現(xiàn)了胸腔積液和腎功能衰竭。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即對(duì)她進(jìn)行利尿治療，但癥狀只能稍稍緩解。王阿姨的兒子也帶著她輾轉(zhuǎn)多家北京三甲醫(yī)院，但均因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，建議她藥物維持治療。這次就診是因難以忍受的胸痛，女兒帶著她連夜來(lái)到我院急診。女兒對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)并沒(méi)有太多了解，但很堅(jiān)定地認(rèn)為，只要做了手術(shù)，母親的病就會(huì)好。
當(dāng)王阿姨第一天住院時(shí)，就已是滿肺啰音、氧合低、血壓低，少尿、肌酐高，心臟射血分?jǐn)?shù)僅有25%（正常的1/4），心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)廣泛的壓低，病情非常危重。我們請(qǐng)患者女兒來(lái)講病情時(shí)，女兒卻認(rèn)為母親的狀況并不嚴(yán)重。她很關(guān)心母親，但因平時(shí)工作忙，而且住得遠(yuǎn)，和我們會(huì)面的時(shí)間很短，匆匆20分鐘。我們只能夠?qū)⒒颊叩母艣r描述一下。但我能感覺(jué)到，患者女兒發(fā)自內(nèi)心地想為母親爭(zhēng)取更多的機(jī)會(huì)。于是，我們和她為患者制定了一個(gè)穩(wěn)步的進(jìn)階計(jì)劃，爭(zhēng)取讓老人獲得積極治療的機(jī)會(huì)。
王阿姨入院后很少說(shuō)話，吃得也很少，輕微活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)胸悶的癥狀，夜間還有喘憋出現(xiàn)。在全面藥物治療、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)下，她的心衰癥狀穩(wěn)定住了，未再發(fā)作胸悶癥狀。但患者依然無(wú)精打采，每次看到我，她就非常迫切地問(wèn)：“醫(yī)生我什么時(shí)候能做手術(shù)？”她期待的眼神讓我們產(chǎn)生一定要幫她完成心愿的信念。
“您的心衰癥狀已經(jīng)得到控制了，但血壓實(shí)在太低了，爭(zhēng)取多吃一些吧。”老人是回族人，很多食物都有限制。我們?yōu)槔先酥贫嗣咳帐匙V，聯(lián)系她的女兒了解她的口味。老人漸漸地吃得多了一些，有力氣獨(dú)坐一會(huì)兒，甚至能夠下床站立。
但因?yàn)橥醢⒁倘毖孕募〔≡\斷明確，是否還有手術(shù)機(jī)會(huì)需要進(jìn)一步評(píng)估存活心肌，而她的情緒已經(jīng)很急迫了。
在危重患者討論會(huì)上，我們從病情評(píng)估到患者情緒穩(wěn)定都做了討論。患者的文化水平和心理狀態(tài)都不能接受無(wú)法馬上手術(shù)這個(gè)現(xiàn)實(shí)。手術(shù)是否有指征取決于是否還有存活心肌，但我們首先需要說(shuō)服老人接受這項(xiàng)檢查。
經(jīng)過(guò)勸說(shuō)，老人認(rèn)可了普通服藥也能解決問(wèn)題。解決了心病，她逐漸恢復(fù)了笑容。當(dāng)天下午患者女兒打來(lái)電話，跟我說(shuō)老人特別開(kāi)心，讓母親在我們這里治療家人也很放心，對(duì)于后續(xù)的檢查他們也都會(huì)積極配合。
可惜，PET-CT結(jié)果還是令人沮喪，沒(méi)有看到存活的心肌，血運(yùn)重建對(duì)患者心功能及缺血并沒(méi)有獲益。拿到報(bào)告，我們?cè)囂叫缘貑?wèn)王阿姨，做手術(shù)對(duì)腎臟風(fēng)險(xiǎn)還是很大的，而且通過(guò)目前咱們的用藥，心絞痛心衰并沒(méi)有再發(fā)，不做手術(shù)您覺(jué)得能夠接受嗎？
老人坦然地說(shuō)，腎臟壞了需要透析，會(huì)給孩子添更多的麻煩，不做手術(shù)也罷。她的女兒對(duì)于這個(gè)消息已經(jīng)有所準(zhǔn)備，既然目前的狀態(tài)是老人最好的狀態(tài)，還能避免更大的損傷，這對(duì)患者也是一個(gè)很好的選擇。
仍記得在一次人文醫(yī)學(xué)課中，老師講到“心術(shù)不可得罪于天地，言行須留好樣給兒孫”。患者和家屬的配合是珍貴的。能夠發(fā)自真心地進(jìn)行交流和溝通，對(duì)于我們自身也是一筆財(cái)富。站在患者的角度思考問(wèn)題，對(duì)良好醫(yī)患關(guān)系建立是個(gè)很好的開(kāi)始。
治療要從“心”開(kāi)始，只有先打開(kāi)患者的心結(jié)，才能使臨床治療發(fā)揮最佳效果。每一位患者都是一本故事書(shū)，要讀懂它，需要我們真正從患者的角度出發(fā)去考慮問(wèn)題，同時(shí)要采用他們可以接受的方式去進(jìn)行我們的醫(yī)療行為。
（作者為北京安貞醫(yī)院心內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師）
