人民網(wǎng)北京5月30日電 （記者喬業(yè)瓊）日前，國家醫(yī)保局曝光10起定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)典型案例，涉及套取或違規(guī)使用醫(yī)保基金共計5770149.21元。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，并解除相關(guān)藥店的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
本次曝光的10起案例涉及將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品銷售、偽造處方或無處方藥品銷售、超醫(yī)保支付限定藥品銷售、利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠(yuǎn)程刷卡購藥并販賣、為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備改變使用場地等違法違規(guī)行為。具體內(nèi)容如下：
一、吉林省白城市同春和醫(yī)藥連鎖有限公司違法違規(guī)案
2021年5月，吉林省白城市公安局將同春和醫(yī)藥連鎖有限公司涉嫌串換藥品的線索移交給白城市醫(yī)療保障局。經(jīng)查，同春和醫(yī)藥連鎖有限公司通過串換藥品在白城市轄區(qū)實際套取醫(yī)保基金2538544.66元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《貳零貳零年度白城市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、對白城市同春和醫(yī)藥連鎖有限公司下達(dá)處罰決定書，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金2538544.66元；2、解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。
二、黑龍江省綏化市蘭西縣康彤大藥房有限公司違規(guī)案
2021年7月，黑龍江省綏化市蘭西縣醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心對蘭西縣康彤大藥房有限公司進(jìn)行了日常檢查，通過比對店內(nèi)銷售系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)、走訪購藥患者等方式，發(fā)現(xiàn)該藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實，蘭西縣康彤大藥房有限公司存在售出藥品時，未能實現(xiàn)信息的真實、準(zhǔn)確、完整，未能做到賬賬相符、賬實相符，存在留置參保人員社會保障卡等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金58715.65元。依據(jù)《蘭西縣醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、拒付該藥店違規(guī)使用的醫(yī)保基金58715.65元；2、解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
三、江蘇省南通市北京同仁堂南京藥店有限責(zé)任公司南通店違規(guī)案
2021年2月，江蘇省南通市醫(yī)療保障局在日常稽核中發(fā)現(xiàn)，北京同仁堂南京藥店有限責(zé)任公司南通店利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠(yuǎn)程刷卡購藥并販賣，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金240528.2元。依據(jù)《南通市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（貳零貳壹版）》和《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并扣除違約金200000元；2、解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金240528.2元已全部追回，違約金200000元已全部上繳。
四、浙江省好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店違法違規(guī)案
2020年12月，經(jīng)浙江省杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在2018年11月至2019年8月期間，浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店員工柯某利用其本人醫(yī)保卡以及收集的參保人員汪某某、葉某某、陳某某等人醫(yī)保卡或微信電子社保卡二維碼，虛假結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金171088.44元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書（零售藥店）》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省公安廳關(guān)于做好醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐案件移送和查處工作的通知》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金171088.44元，并扣除二倍違約金342176.88元；2、解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請；3、將案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)立案查處。
五、福建省寧德市福安市康康醫(yī)藥有限公司違規(guī)案
2021年5月，福建省寧德市醫(yī)保部門在對福安市康康醫(yī)藥有限公司檢查中發(fā)現(xiàn)，該藥店醫(yī)保系統(tǒng)銷售金額比該公司藥品進(jìn)銷存臺賬資金多出170086元。經(jīng)查，該藥店存在利用參保人空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金170086元。依據(jù)2021年《寧德市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、對該藥店一次記12分，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。目前，損失的醫(yī)保基金170086元已全部追回。
六、河南省鄭州市中牟縣新向民醫(yī)藥連鎖有限公司萬勝路店等三家藥店違規(guī)案
2021年3月，河南省鄭州市中牟縣醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映新向民醫(yī)藥連鎖有限公司萬勝路店、建設(shè)路店、新華店存在顧客刷醫(yī)保卡購買保健品、生活用品等違規(guī)情況。經(jīng)查，上述三家藥店存在工作人員推銷保健品和生活用品并讓醫(yī)保患者刷醫(yī)保卡消費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金60600元。依據(jù)《鄭州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令上述三家藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，扣除2021年度質(zhì)量保障金；2、責(zé)令新向民醫(yī)藥連鎖有限公司進(jìn)行內(nèi)部整頓，并限期報送整頓報告；3、中止新向民醫(yī)藥連鎖有限公司上述三家分店醫(yī)保結(jié)算，解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金60600元已全部追回。
七、重慶市銅梁區(qū)舊縣鎮(zhèn)曾令江藥店違法違規(guī)案
2021年11月，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)療保障局收到群眾舉報線索，反映江岸大藥房重慶市銅梁區(qū)舊縣鎮(zhèn)曾令江藥店涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。重慶市銅梁區(qū)醫(yī)保局對該藥店進(jìn)行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店擅自利用銅梁區(qū)曾令龍診所醫(yī)保POS機(jī)（服務(wù)終端）將其藥店銷售的藥品納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行結(jié)算，確認(rèn)該藥店存在通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金62572.56元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《重慶市醫(yī)療保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（貳零貳零年度）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令曾令江藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處二倍罰款；2、解除曾令江藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將該藥店的違規(guī)情況在信用重慶官網(wǎng)上進(jìn)行公示；3、解除曾令龍診所醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時將該診所違規(guī)問題移交銅梁區(qū)衛(wèi)生健康委。目前，損失的醫(yī)保基金62572.56元已全部追回，二倍罰款125145.12元已全部收繳。
八、西藏自治區(qū)昌都市芒康縣仁一濟(jì)大藥房違法違規(guī)案
2021年1月，西藏自治區(qū)昌都市醫(yī)療保障局根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)昌都市芒康縣仁一濟(jì)大藥房（昌都市卡若區(qū)仁一濟(jì)大藥房芒康縣分店）為鄰近的朵顏日化店提供刷卡服務(wù)套取醫(yī)保基金，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金13398.8元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍行政罰款；2、對該藥房下發(fā)整改通知書，要求該藥房自2021年2月起將每次入庫單報芒康縣醫(yī)保局進(jìn)行備案，以便督查檢查。目前，損失的醫(yī)保基金13398.8元已全部追回，二倍行政罰款26797.6元已全部收繳。
九、陜西省西安市康健醫(yī)藥連鎖有限公司西北三路店違法違規(guī)案
2020年，陜西省醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映西安市康健醫(yī)藥連鎖有限公司西北三路店涉嫌醫(yī)保卡套現(xiàn)。陜西省醫(yī)保局將該線索移交至西安市醫(yī)保局深入調(diào)查。經(jīng)核實，該藥店存在偽造處方、無處方違規(guī)銷售等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金243380元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《西安市醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，扣除2020年度服務(wù)保證金，在西安市蓮湖區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報批評，自2021年2月開始終止該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；2、西安市蓮湖區(qū)醫(yī)保局向公安蓮湖分局移交該藥店代刷醫(yī)保卡套現(xiàn)的相關(guān)線索及調(diào)查處理結(jié)果。目前，損失的醫(yī)保基金243380元已全部追回。
十、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市綠珠大藥房連鎖有限公司五分店違法違規(guī)案
2021年2月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市醫(yī)療保障局對綠珠大藥房連鎖有限公司五分店進(jìn)行日常稽核，依法依規(guī)調(diào)閱資料及視頻錄像進(jìn)行檢查。經(jīng)查，石河子市綠珠大藥房連鎖有限公司五分店在2020年10月至2021年1月期間，存在超醫(yī)保支付限定售藥、超量售藥、無處方售藥、處方開具不規(guī)范等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2211234.9元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《第八師石河子市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病協(xié)議藥店補(bǔ)充條款》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、解除該藥店門診大病醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金2211234.9元已全部追回。
上述定點(diǎn)零售藥店的違法違規(guī)行為違反了相關(guān)法律法規(guī)，造成了醫(yī)保基金損失，擾亂了國家醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理。
國家醫(yī)保局提醒廣大定點(diǎn)零售藥店的管理和工作人員，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、有關(guān)政策及定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
