昨日，北京青年報記者在2019年北京市醫(yī)療保障工作會議上了解到，本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策等。同時，北京市醫(yī)保局局長于魯明表示，本市每年新增約12萬退休人員，醫(yī)保基金收支形勢不容樂觀。而欺詐騙取醫(yī)保手段“升級”，將探索人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機制，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)。
困難群體居民大病醫(yī)保將降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例
在2019年北京市醫(yī)療保障工作會議上，北京青年報記者了解到，本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標(biāo)準(zhǔn)，以及困難群體救助等醫(yī)保配套政策。
據(jù)了解，目前北京市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工住院報銷的封頂線分別是20萬元和30萬元。北京市醫(yī)保局指出，將根據(jù)醫(yī)療價格情況，提高封頂線，減輕大病患者的負擔(dān)。同時，市醫(yī)療保障局局長于魯明表示，2019年，本市將加大城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例，逐步提高封頂線。
探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，提高對大病患者和困難群眾保障的精準(zhǔn)性，從機制上解決患大病職工醫(yī)藥費負擔(dān)重、時間長的問題。此外，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)調(diào)整機制。積極會同北京市財政局，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重，逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結(jié)構(gòu)比重差距，建立合理的財政與個人繳費分擔(dān)機制。據(jù)悉，北京市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險三個目錄，修訂北京市醫(yī)保用藥范圍管理辦法。探索建立有進有出的藥品目錄動態(tài)管理機制，將更多救命救急的好藥和北京市研產(chǎn)的新藥，納入醫(yī)保報銷。
出臺2019年總額控制管理方案，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變
據(jù)介紹，陳吉寧市長曾就“京滬醫(yī)療發(fā)展效率PK”作出批示：“針對醫(yī)療費用控制和加強醫(yī)保管理兩項工作，要有明確的工作方案和目標(biāo)，作為今年工作重點”。于魯明表示，陳市長之所以高度關(guān)注這個問題，就是和上海對比，北京在醫(yī)療管理上，僅醫(yī)療控費一項，差距就在30%左右。
于魯明表示，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革給醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)。一是擬于6月實施的醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，是我市20年來對醫(yī)療服務(wù)價格進行的首次大范圍調(diào)整。在價格管理方面，改革涉及項目數(shù)量多、變化大，新規(guī)范調(diào)整的項目總量將達到6600余個，而在費用控制方面，本次價格方案的整體設(shè)計和調(diào)整幅度，主要源于市衛(wèi)生健康委靜態(tài)測算，盡管對方案進行了深入細致的反復(fù)測算分析，但動態(tài)運行結(jié)果能否與靜態(tài)測算大體一致，還難以確定等。“所以我們要主動學(xué)習(xí)借鑒上海等地先進經(jīng)驗做法，努力控費增效。”
于魯明指出2019年將優(yōu)化完善總額控制管理，出臺2018年總額控制清算辦法、2019年總額控制管理方案，狠抓基金預(yù)算管理，改變總額預(yù)付基金量逐年上漲趨勢，制定引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變的鼓勵政策。
每增加一名退休人員的醫(yī)保支出相當(dāng)于8名在職人員
于魯明指出，全市醫(yī)保基金收支平衡面臨壓力，特別是北京市老齡化趨勢日益加劇，每年新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出，相當(dāng)于8名在職人員。
據(jù)介紹，按照國家要求，職工生育保險與職工醫(yī)保要在今年合并實施，基金統(tǒng)一使用。全面二孩政策后，本市生育保險基金已連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支。合并實施后，預(yù)計每年將增加醫(yī)保基金支出20億元。三是實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，即使按2018年靜態(tài)數(shù)據(jù)測算，基金年度支出也要增加20多億元。同時，提高職工住院封頂線、提高精神病住院定額標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整單病種付費標(biāo)準(zhǔn)等措施，經(jīng)測算，需要支出基金5億元以上。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金矛盾突出。雖然北京市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已達到1640元，在全國處于較高水平，但當(dāng)期收不抵支，有較大缺口。
針對欺詐騙取醫(yī)保手段“升級”，醫(yī)保繳費信息擬與納稅信息協(xié)查比對
據(jù)于魯明介紹，通過去年的專項行動，分析發(fā)現(xiàn)，本市除了一卡多用、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷提升，呈現(xiàn)出方式多樣、隱蔽性強、團伙作案，甚至通過高科技手段騙保等趨勢。
另外，醫(yī)療機構(gòu)的運行機制，醫(yī)保政策的一些設(shè)計，北京較高的保障水平，也無形中增加了欺詐騙保的嚴峻性、復(fù)雜性。其中有社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費用，最高的竟達到近億元；有的民營醫(yī)療機構(gòu)，還利用患者在中醫(yī)機構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)的醫(yī)保政策，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級；一些醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議當(dāng)成政府給予的護身符，通過免起付線等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī)；還有的利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，不擇手段擠下近300位病人，嚴重損害參保人的權(quán)益和基金安全。
對上述現(xiàn)象和問題，于魯明強調(diào)，將對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)督查全覆蓋，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1至2個專項治理重點，限期整改到位。同時，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。
據(jù)悉，本市將運作多種高科技手段，建設(shè)智慧醫(yī)保，探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機制，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)，解決實名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。
此外，加強數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化、門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化和藥品說明書電子化，優(yōu)化藥品監(jiān)測平臺，精準(zhǔn)分析藥品支出異動，深入追蹤存在過度醫(yī)療行為的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，及時干預(yù)提醒。
今年藥品集中采購金額已近1.5億元
于魯明表示，本市自3月23日零時啟動試點以來，截至4月29日，全市醫(yī)療機構(gòu)采購金額已近1.5億元，占總?cè)蝿?wù)量（4.5億元）的29.9%；參保人員累計結(jié)算中標(biāo)藥品123.3萬筆，涉及金額1.07億元。同時，目前，北京市藥品陽光采購平臺共有藥品7800余種。2018年共有3600多家醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)上采購，累計訂單數(shù)超過600萬筆，訂購金額656億元。組織開展京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，共計6大類3萬多個產(chǎn)品納入平臺采購，價格平均降幅15%左右。
今年將繼續(xù)做好京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，豐富采購產(chǎn)品，優(yōu)化采購方式，規(guī)范采購流程。做好京津冀醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，全力支持雄安新區(qū)發(fā)展需要，做好搬遷至雄安新區(qū)的在京參保企業(yè)職工的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。繼續(xù)做好異地就醫(yī)和探索推進京津冀門診就醫(yī)直接結(jié)算工作。本組文/本報記者 解麗
