醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。為何總有人盯著醫保基金起歪心思？歸根結底，還是利欲熏心，有漏洞可鉆。將于5月1日起正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》，就是為了防住風險、堵上漏洞。該《條例》是我國醫療保障領域的首部行政法規，明確為老百姓的“看病錢”劃清了不能觸碰的“紅線”，為整個醫保制度步入法治化奠定了重要基石。
中國社會保障學會會長鄭功成：為醫保奠定法治基石
根據國家醫保局的統計，2020年全國基本醫保參保人數已達13.6億人，參保率穩定在95%以上。面對醫療保障這個最大的民生工程，雖然經過多年實踐，我國在該領域已逐漸醞釀出公平正義的法治理念，但尚無專門的行政法規，以解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題。
因此，《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺，正式開啟了醫保基金管理法治之門。中國社會保障學會會長鄭功成表示，作為我國醫療保障領域第一部專門的行政法規，為有效實施醫保基金使用監管、切實維護醫保基金安全提供了基本依據，是我國醫保基金管理步入法治化軌道的重要標志。
2018年以來，我國持續開展大規模反醫保欺詐行動。2019年全國各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，處理違法違規參保人員3.31萬人，追回資金115.56億元。對此，鄭功成表示，反醫保欺詐雖然取得階段性成果，但僅靠突擊性行動不能從根本上治理醫保欺詐頑疾，迫切需要建立健全的醫保基金監管制度體系。《條例》正是在醫保基金監管形勢嚴峻的條件下，對近年來反醫保欺詐實踐經驗的制度化，是深化我國醫療保障制度改革的重要成果。
鄭功成認為，《條例》的頒布與實施，改變了醫保基金監管無法可依的被動局面，也為整個醫保制度步入法治化軌道奠定了基石。“《條例》界定了醫保基金使用監管的直接目的是維護公民醫療保障合法權益，從而明確了醫保基金使用監管肩負著保障基金安全、促進基金有效使用的雙重任務。”鄭功成說。
《條例》的制定只是我國醫保制度法治化的第一步。鄭功成表示，要確保《條例》得到全面貫徹落實，還需要牢固樹立責任主體合規使用醫保基金的法治意識，讓守法合規成為醫保領域各參與主體的自覺行動。只有堅決打擊醫保欺詐行為，讓守法合規者獲益，讓違法違規者付出相應的代價，才能發揮法治的威懾力，引導醫保經辦機構、定點醫藥機構與公眾守法合規。
中國醫藥商業協會副會長蔣麗華：構建全方位監管格局
當前，作為支撐醫保制度的物質基礎，醫保基金是否安全高效一直備受關注。對此，中國醫藥商業協會副會長蔣麗華表示，5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》明確提出構建系統的醫保基金使用監督管理體制機制。這意味著，醫保基金的監管將扎牢制度“籠子”，確保有限的醫療資源用在“刀刃”上。
“提升醫療保障基金監管，表面上看是為了防止醫療保障基金不當流失，但深層次意義則是通過強化醫療保障基金監管，營造一種社會氛圍，形成政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的約束機制，從而進一步挖掘醫療保障基金規范合理使用的價值。”蔣麗華說，只有從制度上保證監管部門職責，才能更好應對醫保基金違法違規及不合理行為。
為此，《條例》在健全監督體制、強化監管措施等方面作了明確規定。蔣麗華表示，《條例》明確定點醫藥機構違反條例規定造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良影響的其法人或者主要負責人5年內禁止從事醫藥機構管理活動。“同時，首次對參保人個人義務進行了明確規定，這將更加利于建立全方位的醫療保障監管體系。”
《條例》提出推廣使用信息技術，建立全國統一高效兼容便捷安全的醫療保障信息系統，不斷完善藥品基礎信息標準庫，完善智能監控，提升智能監控水平。蔣麗華認為，藥品流通企業應積極配合建立醫保智能監控系統，完善藥品基礎信息標準庫，保障醫保藥品購藥的即時結算，實現醫保藥品結算數據全部上線，提高服務質量。
“《條例》是我國在國家層面建立制定的第一部完整可操作的醫保監管行政法規。但是，我國年度醫療保險基金總支出超過2萬億元，定點醫藥機構面廣、量大、點多，監管難度非常大，因此醫療保障監管機制需要全社會共建完成。”蔣麗華表示，藥品流通行業應當進一步加強行業自律，規范行業經營服務行為，特別是定點零售藥店要加強醫療保障精細化管理。
華潤醫藥集團戰略管理部高級經理王金東：促進醫藥市場有序發展
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及人民群眾切身利益。但是，醫療保障基金使用主體多、鏈條長，監管形勢一直比較嚴峻。華潤醫藥集團戰略管理部高級經理王金東表示，《醫療保障基金使用監督管理條例》為群眾的“看病錢”劃出了不能觸碰的“紅線”，將有力提升醫保綜合治理水平，對我國醫保制度法治化的推進具有里程碑式意義。
王金東表示，《條例》明確了包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等基金使用主體責任。例如，除規定醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構的職責外，條例對參保人的行為進行了更為具體的約束，包括要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇；不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等。
同時，《條例》也為定點醫藥機構劃出了不能觸碰的“紅線”，包括按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料；不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等。
《條例》的實施將對醫藥行業產生哪些影響？王金東認為，隨著醫療保障基金使用監管力度加大，醫藥市場更加規范，行業整合步伐持續加快，零售連鎖率與行業集中度也將進一步提升。
在談到醫保基金使用監管將面臨的挑戰時，王金東表示，隨著醫藥分開等相關醫改措施的推進，零售藥店在醫保管理體系中的地位不斷提升，在線處方、線上交易等方面的真實性成為新的風險點。“建議相關部門在處方、患者、交易等方面加大監管力度。”王金東表示，既要加強監管，也要促進相關行業健康發展。要加強醫保、醫院、大型商業企業之間的互聯互通，加快結算效率，降低企業運行成本。
中山大學公共衛生學院教授黃奕祥：處分明確才能懲罰有效
今年以來，江蘇、安徽、廣西、四川等地紀檢監察機關相繼通報了多起醫保基金欺詐騙保案件。其中，安徽太和縣的4家醫院被解除醫保結算協議，多名責任醫師受到嚴肅處理，違規金額被追回，案件也已移交公安機關處理。
如何保障醫保基金安全？中山大學公共衛生學院教授黃奕祥表示，即將于5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》來的正是時候，“《條例》對醫療保障各方主體均規定了明確的法律責任和有效的處罰方式，做到了違法必究。”
黃奕祥表示，為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續、違反規定支付醫療保障費用等是常見的欺詐騙保形式。為給鉆“看病錢”空子的醫療保障經辦機構以懲戒，《條例》針對不作為和違法行為，都有明確的處罰方式和處罰力度。“建立起處分明確、懲罰有效的法律責任制度，這是確保醫療保障基金安全運行的有力手段。”黃奕祥說。
除了醫保經辦機構，醫療保障基金正常使用還要面對定點醫藥機構、參保個人及相關行政部門工作人員等不同主體。其中，定點醫藥機構是關鍵一環。對此，黃奕祥表示，《條例》對定點醫藥機構在使用醫療保障基金過程中的違法違規行為，都作出了清晰嚴厲的處罰規定，如解除服務協議、吊銷執業資格證、5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動等。
近年來，從國家醫保局公布的欺詐騙取醫療保障基金典型案例看，個人騙取醫療保障基金的手段層出不窮、花樣不斷翻新。因此，《條例》對于參保個人違法違規行為也明確了法律責任。黃奕祥介紹，對于參保人將醫療保障憑證借予他人使用、重復享受醫療保障待遇、虛構醫藥服務項目等騙保行為，給予責令退回醫療保障基金，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
黃奕祥表示，《條例》的出臺構建了我國多層次的醫療保障基金使用監管體系，織密了醫療保障基金安全之網，只有對不同違法主體、不同違法行為嚴加懲戒，才能維護人民群眾的切實利益。（記者 敖蓉 吳佳佳）
