公立醫(yī)院是集中體現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的窗口。新中國(guó)成立70年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的規(guī)模由小變大，以人民為中心，以公益性為導(dǎo)向，逐漸凝練出建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)，在保障人民身體健康、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)合格人才、引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。
公立醫(yī)院服務(wù)體系基本成形
新中國(guó)成立之初，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)人員處于極度匱乏的狀態(tài)。當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，全國(guó)醫(yī)院僅有2600家，面對(duì)的卻是5億多的人口。嚴(yán)峻形勢(shì)之下，我國(guó)政府將一部分解放軍野戰(zhàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)為地方醫(yī)院，并接收了一批舊政府和外國(guó)教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)遺留下來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
隨著第一個(gè)五年計(jì)劃的實(shí)施，我國(guó)政府陸續(xù)投資建立了大批公立醫(yī)院，逐步構(gòu)建了公立醫(yī)院服務(wù)體系。除政府衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院外，還有工業(yè)及其他部門所屬醫(yī)院，呈現(xiàn)多部門辦醫(yī)格局。從1956年年初開始，在社會(huì)主義改造的背景下，部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也轉(zhuǎn)為公立醫(yī)院。
伴隨共和國(guó)成長(zhǎng)，我國(guó)公立醫(yī)院的數(shù)量持續(xù)增加。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)院數(shù)量由1949年的2600家發(fā)展到1980年的9902家，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)持續(xù)走高，增加到1980年的2.18張。
“全國(guó)醫(yī)院面貌的改觀不僅表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)數(shù)量和病床數(shù)量的迅速增長(zhǎng)上，在醫(yī)院的組織管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)科研等方面也有顯著的進(jìn)步。”武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福表示。毛宗福說(shuō)，改革開放之前，我國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本成形。當(dāng)時(shí)，我國(guó)對(duì)醫(yī)院實(shí)行的是單純福利性事業(yè)和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理模式，即對(duì)全國(guó)醫(yī)院“包起來(lái)、養(yǎng)下去”。改革開放的浪潮推動(dòng)人們向外看，隨著醫(yī)療領(lǐng)域“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”，人們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的公立醫(yī)院體系盡管相對(duì)完善，但在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平上，跟發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大的差距。
體制機(jī)制改革嘗試過(guò)很多形式
改革開放后，我國(guó)為解決計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的一些問(wèn)題，例如公立醫(yī)院房屋失修、儀器設(shè)備破舊、衛(wèi)生人才隊(duì)伍青黃不接、技術(shù)水平低、規(guī)章制度不完善等，需要通過(guò)激活微觀激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率和服務(wù)能力。
1979年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見的通知》，提出在堅(jiān)持醫(yī)院是社會(huì)主義福利事業(yè)的前提下，要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)方法管理醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)收支，以保證醫(yī)療、衛(wèi)生預(yù)防、醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究等各項(xiàng)任務(wù)的完成。
“公立醫(yī)院可以通過(guò)服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔悖瑫r(shí)擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。”毛宗福說(shuō)，“這些改革舉措充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，有效滿足了人民群眾快速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也推動(dòng)了我國(guó)公立醫(yī)院在數(shù)量、規(guī)模和能力上的進(jìn)一步發(fā)展。”
在醫(yī)院管理體制上，探索也在進(jìn)行。比如，20世紀(jì)90年代初期，受到企業(yè)改制風(fēng)潮的影響，在政府財(cái)力不足、對(duì)醫(yī)院投入不斷下降而醫(yī)院自身積累能力不足的現(xiàn)實(shí)情況下，為了擴(kuò)大籌資和轉(zhuǎn)變機(jī)制，一些中小型公立醫(yī)院開始進(jìn)行股份合作制改革，股份制改造、醫(yī)院職工內(nèi)部持股等產(chǎn)權(quán)制度改革形式相繼出現(xiàn)。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
業(yè)內(nèi)人士坦言，從20世紀(jì)70年代末到新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，我國(guó)在公立醫(yī)院體制機(jī)制改革方面嘗試過(guò)廣泛的形式，公立醫(yī)院逐步做強(qiáng)做大，經(jīng)濟(jì)狀況極大改善，診療能力有了極大提高。整體而言，我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步，取得了巨大的成就。但放權(quán)讓利、股份合作制改革等舉措，在確保公立醫(yī)院生存發(fā)展的同時(shí)，也造成一些問(wèn)題。政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，醫(yī)院在面對(duì)市場(chǎng)與公益兩個(gè)屬性時(shí)，感覺彷徨，由此出現(xiàn)只重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和服務(wù)數(shù)量、忽視服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效果的情況。隨著以藥補(bǔ)醫(yī)、大處方、大檢查、醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲等現(xiàn)象受到關(guān)注，與之相關(guān)的改革已經(jīng)箭在弦上。
推動(dòng)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”
2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，醫(yī)改拉開序幕，“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是醫(yī)改方案中5項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容之一。《意見》明確，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題。
2010年，我國(guó)啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。截至當(dāng)前，大致分為3個(gè)階段——
一是試點(diǎn)探索階段，通過(guò)逐步擴(kuò)大試點(diǎn)，積極在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)探索創(chuàng)新，形成了“騰籠換鳥”的改革思路和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，得到各方肯定；
二是全面推開階段，截至2017年9月，全國(guó)所有公立醫(yī)院全面推開綜合改革，以全部實(shí)行藥品零差率政策為顯著標(biāo)志，著力破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革，初步建立了新的運(yùn)行機(jī)制；
三是鞏固深化階段，黨的十九大報(bào)告明確要求，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
在此進(jìn)程中，2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確了我國(guó)公立醫(yī)院從“小”到“大”之后，要“實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)”，并“落實(shí)黨委和政府對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，把社會(huì)效益放在首位”。
全國(guó)所有的公立醫(yī)院均被動(dòng)員起來(lái)，遵循越來(lái)越明確的辦醫(yī)理念和規(guī)律，高舉公益性大旗，從診療服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收付費(fèi)到醫(yī)院內(nèi)部管理，進(jìn)行了一場(chǎng)觸及人民群眾獲得感的改革。同時(shí)，推動(dòng)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。
改革不止在醫(yī)院圍墻之內(nèi)。以分級(jí)診療為方向，越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和各種形式的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，從各級(jí)醫(yī)院向基層輻射，進(jìn)一步拉近與患者的距離。
一系列努力轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院綜合改革的重大階段性成效。國(guó)家衛(wèi)生健康委近期公布的材料顯示，從評(píng)估情況看，改革成效體現(xiàn)多贏性，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員收入水平逐年提高，2018年全國(guó)公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)到37%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，2018年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降至28.7%。（首席記者 葉龍杰）
