易網在線健康導讀：甘肅在全國率先走出了一條“中醫(yī)特色的醫(yī)改之路”，其中，“健康促進模式”改革對于破解縣級公立醫(yī)院趨利行為做了有益嘗試。“大醫(yī)院人滿為患、小衛(wèi)生院門……
甘肅在全國率先走出了一條“中醫(yī)特色的醫(yī)改之路”，其中，“健康促進模式”改革對于破解縣級公立醫(yī)院趨利行為做了有益嘗試。
“大醫(yī)院人滿為患、小衛(wèi)生院門可羅雀”是國內普遍的醫(yī)療現象。作為經濟落后、貧困程度全國典型的省份，甘肅醫(yī)改之路同樣舉步維艱。
今年年初，甘肅省在渭源、通渭、敦煌、白銀、慶城、康縣等6個縣（市、區(qū)）先行啟動了健康促進模式改革試點工作。目前，試點范圍已由6個縣（市、區(qū)）擴大到32個縣（市、區(qū)）。
“定西現狀”唯一能走通的醫(yī)改之路
定西市轄屬的渭源、通渭兩縣成為甘肅首批試點縣后，該市衛(wèi)計委主任馮愛平帶領工作人員進行了近七個月的改革以及經驗總結。
馮愛平說，如今定西衛(wèi)生是“兩條腿走路”，一條是走中醫(yī)特色的醫(yī)改之路，用最簡單的辦法解決當地老百姓最基本的問題。第二條是推行健康促進模式改革，以農村為主、預防為主、減少疾病，減少病源。“這一切的目標就是精準脫貧。”他說。
定西是中國貧困程度最深的地區(qū)之一，全市71%是農村人口。馮愛平說，定西現狀是基礎條件差、人口基數大、歷史欠賬多、衛(wèi)生人才缺乏、管理模式落后、服務對象貧困。
“醫(yī)改需要資金支持，需要項目支持，而定西面對老百姓沒錢、面對地方財政窮、面對醫(yī)院的趨利行為嚴重，唯一的辦法就這‘兩條腿走路’”。馮愛平說，在定西，其他醫(yī)改之路都走不通。
馮愛平坦言，地方政府基本上沒有錢投給醫(yī)療，所以醫(yī)院的自身發(fā)展就是靠貸款。
“這樣發(fā)展導致了歷史欠賬多，我們現在全市縣鄉(xiāng)三級醫(yī)院，總負債12億元，背著這么沉重的‘包袱’去醫(yī)改，還要掙錢養(yǎng)活那么多醫(yī)院職工，負擔很重。”他說，背著石頭過河有溺死的危險。
事實上，這種定西現狀，也是甘肅其他地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不同程度的“寫照”。
健康促進模式改革從源頭解決醫(yī)方趨利行為
甘肅進行了種種嘗試。為強化健康管理服務，減少患病人數，從源頭上解決群眾看病難、看病貴問題，解決醫(yī)院、醫(yī)生趨利行為，今年年初，甘肅啟動推行“健康促進模式改革。”
改革支付方式和分配制度是保證此次改革順利推進的基礎，也是實現節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生費用目的的途徑。
甘肅省印發(fā)的《關于健康促進模式改革的指導意見》提出，按照總費用包干、合理獎懲、年度預算與服務數量質量考核相掛鉤的原則，改革基本醫(yī)療保障支付方式。按照公平與效率統(tǒng)一、誰服務誰獲益、群眾滿意度與補助額相掛鉤的原則，改革基本公共衛(wèi)生服務支付方式。
渭源縣人民醫(yī)院副院長張萬弟告訴記者，按照改革要求，縣級醫(yī)院從過去“按項目報銷”到現在轉變?yōu)榭傎M用包干，今年該院包干新農合基金1900萬元，截至目前，節(jié)約總金額150萬元。
“改革后，醫(yī)院按照基本臨床療程，對于每一種病類都有規(guī)定價格，比如急性腸炎限定價位700元，如果醫(yī)生開出的治療費用超過這個價，對醫(yī)生進行罰款，罰款數額是超出價格的30%。而低于700元治療好的，獎勵醫(yī)生節(jié)約費用的15%。”張萬弟說，這種方式有效遏制了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為，公益性逐步增強。
據甘肅省衛(wèi)計委統(tǒng)計，渭源縣試行健康促進模式改革以來，門診和住院病人分流更趨合理，次均費用得到有效控制，基金結余明顯增加，次均住院費用鄉(xiāng)級為794.67元，比改革前下降13.6個百分點，縣級為2873.4元，比改革前下降12.16個百分點。縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構濫檢查、亂治療情況明顯減少，全縣新農合結余資金達到436.49萬元。
同時，當地群眾自我保健能力增強，患者就診率明顯下降，門診、住院人次與改革前相比，分別下降了13.19%和10.28%。
大力推廣中醫(yī)適宜技術鼓勵家庭保健未病先防
記者在渭源縣五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療室看到，中醫(yī)治療設備齊全，前來做刮痧、艾灸、拔罐等治療的當地老百姓諸多。看得出，這種便捷的中醫(yī)治療方式在基層頗受青睞，尤其農村中老年人，大多選擇在冬季農閑時節(jié)治療老病根。
衛(wèi)生院長李耀武告訴記者，渭源縣提出有效整合醫(yī)院、疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼、中醫(yī)、計生服務、愛國衛(wèi)生、健康教育等8支人才隊伍力量，提升健康促進服務能力。不斷擴大新農合分級診療病種范圍，逐步實現分級診療病種全面覆蓋。
根據《指導意見》要求，試點縣在健康促進模式改革中，大力推廣中醫(yī)適宜技術，教會居民運用刮痧、艾灸、拔罐、藥浴等簡便的保健方法，引導城鄉(xiāng)居民積極利用中醫(yī)適宜技術、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識開展家庭保健，達到治未病的目的。同時，鼓勵各級醫(yī)療機構向居民提供中醫(yī)藥服務。
甘肅省衛(wèi)生計生委表示，甘肅發(fā)揮中醫(yī)藥在健康促進模式改革中的作用，將中醫(yī)藥納入健康體檢、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、康復保健、健康教育的各個領域和環(huán)節(jié)，提高服務數量和質量，共同促進健康管理。
同時，要求綜合醫(yī)院要堅持中西醫(yī)并重方針，在做精做強西醫(yī)工作的同時，大力發(fā)展中醫(yī)藥工作，達到提高療效、降低費用的目的。有條件的市縣級綜合醫(yī)院可加掛中西醫(yī)結合醫(yī)院牌子，享受中醫(yī)醫(yī)院待遇。鼓勵大中專醫(yī)學院校增加中醫(yī)藥教學課程比重，培養(yǎng)更多中西醫(yī)復合型人才。
此外，大力促進中醫(yī)藥適宜技術推廣、中醫(yī)藥科普宣傳和健康教育、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健等工作，教育并引導城鄉(xiāng)居民積極利用中醫(yī)藥適宜技術、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識開展家庭保健，提高健康水平。鼓勵醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務。縣級政府及有關部門出臺扶持和促進中醫(yī)藥發(fā)展的優(yōu)惠政策措施，并給予經費保障。
全面開展健康檢查“鎖定”管理對象
渭源縣鍬峪鄉(xiāng)喬陽村村民郭鳳鳴告訴記者，今年以來，村里對45歲以上女性和55歲以上男性全部進行了免費體檢。
渭源縣衛(wèi)計局局長董學軍介紹，健康體檢是健康促進模式改革工作的基礎，是篩查糖尿病、慢性胃炎等20種慢性病的關鍵環(huán)節(jié)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內25%的村，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部和計生專干一道，攜帶《致全縣人民的一封信》入戶宣傳，通過《渭源縣健康促進模式改革居民健康狀況調查問卷》，對全體村民以戶為單位進行問卷調查，通過入戶調查，對45歲以上女性和55歲以上男性中疑似慢病患者以體檢通知單的方式告知其到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或在村上設置的體檢點參加免費體檢。
篩查出患病人群后，根據篩查結果按20種病建立檔案，納入管理進行隨訪干預。并將體檢結果按縣上的統(tǒng)一要求在鄉(xiāng)村健康促進管理辦公室上墻公示。16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)今年目標村為94個，應體檢20752人，實際體檢19881人，體檢率達到95.8%，篩查出慢病患者18307人，簽約8596人。
據甘肅省衛(wèi)計委統(tǒng)計，近一年來，甘肅試點工作取得了階段性成果，試點地區(qū)有91.24萬人享受了免費的健康體檢和健康指導，確診慢性病患者37.29萬人，開展隨訪服務59.49萬人次。一些邊遠貧困山區(qū)的群眾平生第一次接受了系統(tǒng)的健康檢查，知曉了健康狀況和防病知識。
貧困戶中的重大疾病患者建檔立卡推行“干預模式”
43歲的祁和平是渭源縣五竹鎮(zhèn)農民，患糖尿病三年，需長期服藥，丈夫常年在新疆建筑工地打小工，自己在家靠種植部分中藥材有微薄收入。然而24歲的兒子溫凌云去年查出腦腫瘤，先后兩次手術，每次醫(yī)藥費達3萬多元。
五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院對祁和平一家進行了建檔立卡，并簽約進行“干預模式”扶助。采訪中，祁和平告訴記者，如今，政府各級部門幾乎全額報銷了兒子溫凌云的所有醫(yī)藥費。
據統(tǒng)計，渭源縣衛(wèi)計委精準識別了2348戶因病貧困戶，并在全縣衛(wèi)計系統(tǒng)抽調醫(yī)務人員638人對2348戶精準扶貧戶中患有重大疾病的人群進行“1+1”健康教育和就診指導。同時，對建檔立卡貧困戶中患有重大疾病的患者在定點醫(yī)療機構就診后，新農合先按照提高5%的比例進行報銷，報銷后個人自付在5000元以上的由財險公司報銷，財險公司補償后再進行民政救助。最后，新農合再次對患者自付部分進行全額兜底補償。
五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長李耀武介紹，此外，渭源縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其村社健康管理小組與農戶簽訂了《渭源縣健康促進模式改革“4+1”簽約服務協議書》，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、計生專干、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)組成的“4+1”健康服務團隊對篩查出來的20種慢性病患者以及其他發(fā)病率高的患者，開展隨訪干預和健康教育活動。
五竹鎮(zhèn)村醫(yī)毛學勇是這個“4+1”隊伍中直接和老百姓接觸的醫(yī)生。他告訴記者，這個隊伍中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生負責常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的通知、特殊情況下的轉診；村醫(yī)負責提供健康教育指導和慢性病干預服務；包村干部負責提供發(fā)展生產和農民增收的信息服務；計生專干負責提供計劃生育政策咨詢和優(yōu)生優(yōu)育服務。
毛學勇一年四次背著醫(yī)藥箱挨家挨戶串門進行慢性病干預服務，每次入戶干預服務用時近一個月。“頭疼腦熱的上門服務開藥，宣傳注意飲食，戒酒戒煙，改變生活習慣，慢慢來衛(wèi)生院就診的人數降低了。”同時，當地還積極宣傳良好生活習慣，樹立典型叫“健康家庭戶”，村民帶頭宣傳未病先防。
“通過各項干預工作的有力推進，目前，大多數群眾享受到了健康促進的好處，不去醫(yī)院就能通過保健工具包得到中醫(yī)理療，參加健身活動的人數較原來增多，村里環(huán)境衛(wèi)生也得到很大改善。”渭源縣衛(wèi)計局局長董學軍介紹，目前該縣成人吸煙率下降2%，門診就診率同期下降13.19%。此外，分級診療病種覆蓋面不斷擴大，全縣患病群眾逐漸顯露出“小病不出村，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)格局。
