易網在線健康導讀：甘肅在全國率先走出了一條“中醫特色的醫改之路”，其中，“健康促進模式”改革對于破解縣級公立醫院趨利行為做了有益嘗試。“大醫院人滿為患、小衛生院門……
甘肅在全國率先走出了一條“中醫特色的醫改之路”，其中，“健康促進模式”改革對于破解縣級公立醫院趨利行為做了有益嘗試。
“大醫院人滿為患、小衛生院門可羅雀”是國內普遍的醫療現象。作為經濟落后、貧困程度全國典型的省份，甘肅醫改之路同樣舉步維艱。
今年年初，甘肅省在渭源、通渭、敦煌、白銀、慶城、康縣等6個縣（市、區）先行啟動了健康促進模式改革試點工作。目前，試點范圍已由6個縣（市、區）擴大到32個縣（市、區）。
“定西現狀”唯一能走通的醫改之路
定西市轄屬的渭源、通渭兩縣成為甘肅首批試點縣后，該市衛計委主任馮愛平帶領工作人員進行了近七個月的改革以及經驗總結。
馮愛平說，如今定西衛生是“兩條腿走路”，一條是走中醫特色的醫改之路，用最簡單的辦法解決當地老百姓最基本的問題。第二條是推行健康促進模式改革，以農村為主、預防為主、減少疾病，減少病源。“這一切的目標就是精準脫貧。”他說。
定西是中國貧困程度最深的地區之一，全市71%是農村人口。馮愛平說，定西現狀是基礎條件差、人口基數大、歷史欠賬多、衛生人才缺乏、管理模式落后、服務對象貧困。
“醫改需要資金支持，需要項目支持，而定西面對老百姓沒錢、面對地方財政窮、面對醫院的趨利行為嚴重，唯一的辦法就這‘兩條腿走路’”。馮愛平說，在定西，其他醫改之路都走不通。
馮愛平坦言，地方政府基本上沒有錢投給醫療，所以醫院的自身發展就是靠貸款。
“這樣發展導致了歷史欠賬多，我們現在全市縣鄉三級醫院，總負債12億元，背著這么沉重的‘包袱’去醫改，還要掙錢養活那么多醫院職工，負擔很重。”他說，背著石頭過河有溺死的危險。
事實上，這種定西現狀，也是甘肅其他地區衛生事業發展的不同程度的“寫照”。
健康促進模式改革從源頭解決醫方趨利行為
甘肅進行了種種嘗試。為強化健康管理服務，減少患病人數，從源頭上解決群眾看病難、看病貴問題，解決醫院、醫生趨利行為，今年年初，甘肅啟動推行“健康促進模式改革。”
改革支付方式和分配制度是保證此次改革順利推進的基礎，也是實現節約醫療衛生費用目的的途徑。
甘肅省印發的《關于健康促進模式改革的指導意見》提出，按照總費用包干、合理獎懲、年度預算與服務數量質量考核相掛鉤的原則，改革基本醫療保障支付方式。按照公平與效率統一、誰服務誰獲益、群眾滿意度與補助額相掛鉤的原則，改革基本公共衛生服務支付方式。
渭源縣人民醫院副院長張萬弟告訴記者，按照改革要求，縣級醫院從過去“按項目報銷”到現在轉變為總費用包干，今年該院包干新農合基金1900萬元，截至目前，節約總金額150萬元。
“改革后，醫院按照基本臨床療程，對于每一種病類都有規定價格，比如急性腸炎限定價位700元，如果醫生開出的治療費用超過這個價，對醫生進行罰款，罰款數額是超出價格的30%。而低于700元治療好的，獎勵醫生節約費用的15%。”張萬弟說，這種方式有效遏制了醫院和醫生的逐利行為，公益性逐步增強。
據甘肅省衛計委統計，渭源縣試行健康促進模式改革以來，門診和住院病人分流更趨合理，次均費用得到有效控制，基金結余明顯增加，次均住院費用鄉級為794.67元，比改革前下降13.6個百分點，縣級為2873.4元，比改革前下降12.16個百分點。縣鄉兩級醫療機構濫檢查、亂治療情況明顯減少，全縣新農合結余資金達到436.49萬元。
同時，當地群眾自我保健能力增強，患者就診率明顯下降，門診、住院人次與改革前相比，分別下降了13.19%和10.28%。
大力推廣中醫適宜技術鼓勵家庭保健未病先防
記者在渭源縣五竹鎮衛生院中醫診療室看到，中醫治療設備齊全，前來做刮痧、艾灸、拔罐等治療的當地老百姓諸多。看得出，這種便捷的中醫治療方式在基層頗受青睞，尤其農村中老年人，大多選擇在冬季農閑時節治療老病根。
衛生院長李耀武告訴記者，渭源縣提出有效整合醫院、疾控、衛生監督、婦幼、中醫、計生服務、愛國衛生、健康教育等8支人才隊伍力量，提升健康促進服務能力。不斷擴大新農合分級診療病種范圍，逐步實現分級診療病種全面覆蓋。
根據《指導意見》要求，試點縣在健康促進模式改革中，大力推廣中醫適宜技術，教會居民運用刮痧、艾灸、拔罐、藥浴等簡便的保健方法，引導城鄉居民積極利用中醫適宜技術、中醫藥養生保健知識開展家庭保健，達到治未病的目的。同時，鼓勵各級醫療機構向居民提供中醫藥服務。
甘肅省衛生計生委表示，甘肅發揮中醫藥在健康促進模式改革中的作用，將中醫藥納入健康體檢、公共衛生服務、醫療服務、康復保健、健康教育的各個領域和環節，提高服務數量和質量，共同促進健康管理。
同時，要求綜合醫院要堅持中西醫并重方針，在做精做強西醫工作的同時，大力發展中醫藥工作，達到提高療效、降低費用的目的。有條件的市縣級綜合醫院可加掛中西醫結合醫院牌子，享受中醫醫院待遇。鼓勵大中專醫學院校增加中醫藥教學課程比重，培養更多中西醫復合型人才。
此外，大力促進中醫藥適宜技術推廣、中醫藥科普宣傳和健康教育、中醫藥養生保健等工作，教育并引導城鄉居民積極利用中醫藥適宜技術、中醫藥養生保健知識開展家庭保健，提高健康水平。鼓勵醫療機構提供中醫藥服務。縣級政府及有關部門出臺扶持和促進中醫藥發展的優惠政策措施，并給予經費保障。
全面開展健康檢查“鎖定”管理對象
渭源縣鍬峪鄉喬陽村村民郭鳳鳴告訴記者，今年以來，村里對45歲以上女性和55歲以上男性全部進行了免費體檢。
渭源縣衛計局局長董學軍介紹，健康體檢是健康促進模式改革工作的基礎，是篩查糖尿病、慢性胃炎等20種慢性病的關鍵環節。各鄉鎮衛生院對轄區內25%的村，與鄉鎮包村干部和計生專干一道，攜帶《致全縣人民的一封信》入戶宣傳，通過《渭源縣健康促進模式改革居民健康狀況調查問卷》，對全體村民以戶為單位進行問卷調查，通過入戶調查，對45歲以上女性和55歲以上男性中疑似慢病患者以體檢通知單的方式告知其到鄉鎮衛生院或在村上設置的體檢點參加免費體檢。
篩查出患病人群后，根據篩查結果按20種病建立檔案，納入管理進行隨訪干預。并將體檢結果按縣上的統一要求在鄉村健康促進管理辦公室上墻公示。16個鄉鎮今年目標村為94個，應體檢20752人，實際體檢19881人，體檢率達到95.8%，篩查出慢病患者18307人，簽約8596人。
據甘肅省衛計委統計，近一年來，甘肅試點工作取得了階段性成果，試點地區有91.24萬人享受了免費的健康體檢和健康指導，確診慢性病患者37.29萬人，開展隨訪服務59.49萬人次。一些邊遠貧困山區的群眾平生第一次接受了系統的健康檢查，知曉了健康狀況和防病知識。
貧困戶中的重大疾病患者建檔立卡推行“干預模式”
43歲的祁和平是渭源縣五竹鎮農民，患糖尿病三年，需長期服藥，丈夫常年在新疆建筑工地打小工，自己在家靠種植部分中藥材有微薄收入。然而24歲的兒子溫凌云去年查出腦腫瘤，先后兩次手術，每次醫藥費達3萬多元。
五竹鎮衛生院對祁和平一家進行了建檔立卡，并簽約進行“干預模式”扶助。采訪中，祁和平告訴記者，如今，政府各級部門幾乎全額報銷了兒子溫凌云的所有醫藥費。
據統計，渭源縣衛計委精準識別了2348戶因病貧困戶，并在全縣衛計系統抽調醫務人員638人對2348戶精準扶貧戶中患有重大疾病的人群進行“1+1”健康教育和就診指導。同時，對建檔立卡貧困戶中患有重大疾病的患者在定點醫療機構就診后，新農合先按照提高5%的比例進行報銷，報銷后個人自付在5000元以上的由財險公司報銷，財險公司補償后再進行民政救助。最后，新農合再次對患者自付部分進行全額兜底補償。
五竹鎮衛生院院長李耀武介紹，此外，渭源縣各鄉鎮及其村社健康管理小組與農戶簽訂了《渭源縣健康促進模式改革“4+1”簽約服務協議書》，由各鄉鎮包村干部、計生專干、鄉鎮醫生和村醫組成的“4+1”健康服務團隊對篩查出來的20種慢性病患者以及其他發病率高的患者，開展隨訪干預和健康教育活動。
五竹鎮村醫毛學勇是這個“4+1”隊伍中直接和老百姓接觸的醫生。他告訴記者，這個隊伍中鄉鎮醫生負責常見病、多發病的基本醫療、突發公共衛生事件的通知、特殊情況下的轉診；村醫負責提供健康教育指導和慢性病干預服務；包村干部負責提供發展生產和農民增收的信息服務；計生專干負責提供計劃生育政策咨詢和優生優育服務。
毛學勇一年四次背著醫藥箱挨家挨戶串門進行慢性病干預服務，每次入戶干預服務用時近一個月。“頭疼腦熱的上門服務開藥，宣傳注意飲食，戒酒戒煙，改變生活習慣，慢慢來衛生院就診的人數降低了。”同時，當地還積極宣傳良好生活習慣，樹立典型叫“健康家庭戶”，村民帶頭宣傳未病先防。
“通過各項干預工作的有力推進，目前，大多數群眾享受到了健康促進的好處，不去醫院就能通過保健工具包得到中醫理療，參加健身活動的人數較原來增多，村里環境衛生也得到很大改善。”渭源縣衛計局局長董學軍介紹，目前該縣成人吸煙率下降2%，門診就診率同期下降13.19%。此外，分級診療病種覆蓋面不斷擴大，全縣患病群眾逐漸顯露出“小病不出村，大病去醫院”的就醫格局。
