易網(wǎng)在線健康導(dǎo)讀：甘肅在全國(guó)率先走出了一條“中醫(yī)特色的醫(yī)改之路”，其中，“健康促進(jìn)模式”改革對(duì)于破解縣級(jí)公立醫(yī)院趨利行為做了有益嘗試。“大醫(yī)院人滿為患、小衛(wèi)生院門……
甘肅在全國(guó)率先走出了一條“中醫(yī)特色的醫(yī)改之路”，其中，“健康促進(jìn)模式”改革對(duì)于破解縣級(jí)公立醫(yī)院趨利行為做了有益嘗試。
“大醫(yī)院人滿為患、小衛(wèi)生院門可羅雀”是國(guó)內(nèi)普遍的醫(yī)療現(xiàn)象。作為經(jīng)濟(jì)落后、貧困程度全國(guó)典型的省份，甘肅醫(yī)改之路同樣舉步維艱。
今年年初，甘肅省在渭源、通渭、敦煌、白銀、慶城、康縣等6個(gè)縣（市、區(qū)）先行啟動(dòng)了健康促進(jìn)模式改革試點(diǎn)工作。目前，試點(diǎn)范圍已由6個(gè)縣（市、區(qū)）擴(kuò)大到32個(gè)縣（市、區(qū)）。
“定西現(xiàn)狀”唯一能走通的醫(yī)改之路
定西市轄屬的渭源、通渭兩縣成為甘肅首批試點(diǎn)縣后，該市衛(wèi)計(jì)委主任馮愛(ài)平帶領(lǐng)工作人員進(jìn)行了近七個(gè)月的改革以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
馮愛(ài)平說(shuō)，如今定西衛(wèi)生是“兩條腿走路”，一條是走中醫(yī)特色的醫(yī)改之路，用最簡(jiǎn)單的辦法解決當(dāng)?shù)乩习傩兆罨镜膯?wèn)題。第二條是推行健康促進(jìn)模式改革，以農(nóng)村為主、預(yù)防為主、減少疾病，減少病源。“這一切的目標(biāo)就是精準(zhǔn)脫貧。”他說(shuō)。
定西是中國(guó)貧困程度最深的地區(qū)之一，全市71%是農(nóng)村人口。馮愛(ài)平說(shuō)，定西現(xiàn)狀是基礎(chǔ)條件差、人口基數(shù)大、歷史欠賬多、衛(wèi)生人才缺乏、管理模式落后、服務(wù)對(duì)象貧困。
“醫(yī)改需要資金支持，需要項(xiàng)目支持，而定西面對(duì)老百姓沒(méi)錢、面對(duì)地方財(cái)政窮、面對(duì)醫(yī)院的趨利行為嚴(yán)重，唯一的辦法就這‘兩條腿走路’”。馮愛(ài)平說(shuō)，在定西，其他醫(yī)改之路都走不通。
馮愛(ài)平坦言，地方政府基本上沒(méi)有錢投給醫(yī)療，所以醫(yī)院的自身發(fā)展就是靠貸款。
“這樣發(fā)展導(dǎo)致了歷史欠賬多，我們現(xiàn)在全市縣鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院，總負(fù)債12億元，背著這么沉重的‘包袱’去醫(yī)改，還要掙錢養(yǎng)活那么多醫(yī)院職工，負(fù)擔(dān)很重。”他說(shuō)，背著石頭過(guò)河有溺死的危險(xiǎn)。
事實(shí)上，這種定西現(xiàn)狀，也是甘肅其他地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不同程度的“寫(xiě)照”。
健康促進(jìn)模式改革從源頭解決醫(yī)方趨利行為
甘肅進(jìn)行了種種嘗試。為強(qiáng)化健康管理服務(wù)，減少患病人數(shù)，從源頭上解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，解決醫(yī)院、醫(yī)生趨利行為，今年年初，甘肅啟動(dòng)推行“健康促進(jìn)模式改革。”
改革支付方式和分配制度是保證此次改革順利推進(jìn)的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用目的的途徑。
甘肅省印發(fā)的《關(guān)于健康促進(jìn)模式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，按照總費(fèi)用包干、合理獎(jiǎng)懲、年度預(yù)算與服務(wù)數(shù)量質(zhì)量考核相掛鉤的原則，改革基本醫(yī)療保障支付方式。按照公平與效率統(tǒng)一、誰(shuí)服務(wù)誰(shuí)獲益、群眾滿意度與補(bǔ)助額相掛鉤的原則，改革基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式。
渭源縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張萬(wàn)弟告訴記者，按照改革要求，縣級(jí)醫(yī)院從過(guò)去“按項(xiàng)目報(bào)銷”到現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榭傎M(fèi)用包干，今年該院包干新農(nóng)合基金1900萬(wàn)元，截至目前，節(jié)約總金額150萬(wàn)元。
“改革后，醫(yī)院按照基本臨床療程，對(duì)于每一種病類都有規(guī)定價(jià)格，比如急性腸炎限定價(jià)位700元，如果醫(yī)生開(kāi)出的治療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)價(jià)，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行罰款，罰款數(shù)額是超出價(jià)格的30%。而低于700元治療好的，獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生節(jié)約費(fèi)用的15%。”張萬(wàn)弟說(shuō)，這種方式有效遏制了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為，公益性逐步增強(qiáng)。
據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，渭源縣試行健康促進(jìn)模式改革以來(lái)，門診和住院病人分流更趨合理，次均費(fèi)用得到有效控制，基金結(jié)余明顯增加，次均住院費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)為794.67元，比改革前下降13.6個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)為2873.4元，比改革前下降12.16個(gè)百分點(diǎn)。縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫檢查、亂治療情況明顯減少，全縣新農(nóng)合結(jié)余資金達(dá)到436.49萬(wàn)元。
同時(shí)，當(dāng)?shù)厝罕娮晕冶＝∧芰υ鰪?qiáng)，患者就診率明顯下降，門診、住院人次與改革前相比，分別下降了13.19%和10.28%。
大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)鼓勵(lì)家庭保健未病先防
記者在渭源縣五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療室看到，中醫(yī)治療設(shè)備齊全，前來(lái)做刮痧、艾灸、拔罐等治療的當(dāng)?shù)乩习傩罩T多。看得出，這種便捷的中醫(yī)治療方式在基層頗受青睞，尤其農(nóng)村中老年人，大多選擇在冬季農(nóng)閑時(shí)節(jié)治療老病根。
衛(wèi)生院長(zhǎng)李耀武告訴記者，渭源縣提出有效整合醫(yī)院、疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼、中醫(yī)、計(jì)生服務(wù)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生、健康教育等8支人才隊(duì)伍力量，提升健康促進(jìn)服務(wù)能力。不斷擴(kuò)大新農(nóng)合分級(jí)診療病種范圍，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療病種全面覆蓋。
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，試點(diǎn)縣在健康促進(jìn)模式改革中，大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，教會(huì)居民運(yùn)用刮痧、艾灸、拔罐、藥浴等簡(jiǎn)便的保健方法，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民積極利用中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)開(kāi)展家庭保健，達(dá)到治未病的目的。同時(shí)，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民提供中醫(yī)藥服務(wù)。
甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委表示，甘肅發(fā)揮中醫(yī)藥在健康促進(jìn)模式改革中的作用，將中醫(yī)藥納入健康體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)保健、健康教育的各個(gè)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，提高服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，共同促進(jìn)健康管理。
同時(shí)，要求綜合醫(yī)院要堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，在做精做強(qiáng)西醫(yī)工作的同時(shí)，大力發(fā)展中醫(yī)藥工作，達(dá)到提高療效、降低費(fèi)用的目的。有條件的市縣級(jí)綜合醫(yī)院可加掛中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院牌子，享受中醫(yī)醫(yī)院待遇。鼓勵(lì)大中專醫(yī)學(xué)院校增加中醫(yī)藥教學(xué)課程比重，培養(yǎng)更多中西醫(yī)復(fù)合型人才。
此外，大力促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)藥科普宣傳和健康教育、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健等工作，教育并引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民積極利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)開(kāi)展家庭保健，提高健康水平。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。縣級(jí)政府及有關(guān)部門出臺(tái)扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的優(yōu)惠政策措施，并給予經(jīng)費(fèi)保障。
全面開(kāi)展健康檢查“鎖定”管理對(duì)象
渭源縣鍬峪鄉(xiāng)喬陽(yáng)村村民郭鳳鳴告訴記者，今年以來(lái)，村里對(duì)45歲以上女性和55歲以上男性全部進(jìn)行了免費(fèi)體檢。
渭源縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)董學(xué)軍介紹，健康體檢是健康促進(jìn)模式改革工作的基礎(chǔ)，是篩查糖尿病、慢性胃炎等20種慢性病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)25%的村，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部和計(jì)生專干一道，攜帶《致全縣人民的一封信》入戶宣傳，通過(guò)《渭源縣健康促進(jìn)模式改革居民健康狀況調(diào)查問(wèn)卷》，對(duì)全體村民以戶為單位進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)入戶調(diào)查，對(duì)45歲以上女性和55歲以上男性中疑似慢病患者以體檢通知單的方式告知其到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或在村上設(shè)置的體檢點(diǎn)參加免費(fèi)體檢。
篩查出患病人群后，根據(jù)篩查結(jié)果按20種病建立檔案，納入管理進(jìn)行隨訪干預(yù)。并將體檢結(jié)果按縣上的統(tǒng)一要求在鄉(xiāng)村健康促進(jìn)管理辦公室上墻公示。16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)今年目標(biāo)村為94個(gè)，應(yīng)體檢20752人，實(shí)際體檢19881人，體檢率達(dá)到95.8%，篩查出慢病患者18307人，簽約8596人。
據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，近一年來(lái)，甘肅試點(diǎn)工作取得了階段性成果，試點(diǎn)地區(qū)有91.24萬(wàn)人享受了免費(fèi)的健康體檢和健康指導(dǎo)，確診慢性病患者37.29萬(wàn)人，開(kāi)展隨訪服務(wù)59.49萬(wàn)人次。一些邊遠(yuǎn)貧困山區(qū)的群眾平生第一次接受了系統(tǒng)的健康檢查，知曉了健康狀況和防病知識(shí)。
貧困戶中的重大疾病患者建檔立卡推行“干預(yù)模式”
43歲的祁和平是渭源縣五竹鎮(zhèn)農(nóng)民，患糖尿病三年，需長(zhǎng)期服藥，丈夫常年在新疆建筑工地打小工，自己在家靠種植部分中藥材有微薄收入。然而24歲的兒子溫凌云去年查出腦腫瘤，先后兩次手術(shù)，每次醫(yī)藥費(fèi)達(dá)3萬(wàn)多元。
五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)祁和平一家進(jìn)行了建檔立卡，并簽約進(jìn)行“干預(yù)模式”扶助。采訪中，祁和平告訴記者，如今，政府各級(jí)部門幾乎全額報(bào)銷了兒子溫凌云的所有醫(yī)藥費(fèi)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，渭源縣衛(wèi)計(jì)委精準(zhǔn)識(shí)別了2348戶因病貧困戶，并在全縣衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員638人對(duì)2348戶精準(zhǔn)扶貧戶中患有重大疾病的人群進(jìn)行“1+1”健康教育和就診指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)建檔立卡貧困戶中患有重大疾病的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，新農(nóng)合先按照提高5%的比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷后個(gè)人自付在5000元以上的由財(cái)險(xiǎn)公司報(bào)銷，財(cái)險(xiǎn)公司補(bǔ)償后再進(jìn)行民政救助。最后，新農(nóng)合再次對(duì)患者自付部分進(jìn)行全額兜底補(bǔ)償。
五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)李耀武介紹，此外，渭源縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其村社健康管理小組與農(nóng)戶簽訂了《渭源縣健康促進(jìn)模式改革“4+1”簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、計(jì)生專干、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)組成的“4+1”健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)篩查出來(lái)的20種慢性病患者以及其他發(fā)病率高的患者，開(kāi)展隨訪干預(yù)和健康教育活動(dòng)。
五竹鎮(zhèn)村醫(yī)毛學(xué)勇是這個(gè)“4+1”隊(duì)伍中直接和老百姓接觸的醫(yī)生。他告訴記者，這個(gè)隊(duì)伍中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的通知、特殊情況下的轉(zhuǎn)診；村醫(yī)負(fù)責(zé)提供健康教育指導(dǎo)和慢性病干預(yù)服務(wù)；包村干部負(fù)責(zé)提供發(fā)展生產(chǎn)和農(nóng)民增收的信息服務(wù)；計(jì)生專干負(fù)責(zé)提供計(jì)劃生育政策咨詢和優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)。
毛學(xué)勇一年四次背著醫(yī)藥箱挨家挨戶串門進(jìn)行慢性病干預(yù)服務(wù)，每次入戶干預(yù)服務(wù)用時(shí)近一個(gè)月。“頭疼腦熱的上門服務(wù)開(kāi)藥，宣傳注意飲食，戒酒戒煙，改變生活習(xí)慣，慢慢來(lái)衛(wèi)生院就診的人數(shù)降低了。”同時(shí)，當(dāng)?shù)剡€積極宣傳良好生活習(xí)慣，樹(shù)立典型叫“健康家庭戶”，村民帶頭宣傳未病先防。
“通過(guò)各項(xiàng)干預(yù)工作的有力推進(jìn)，目前，大多數(shù)群眾享受到了健康促進(jìn)的好處，不去醫(yī)院就能通過(guò)保健工具包得到中醫(yī)理療，參加健身活動(dòng)的人數(shù)較原來(lái)增多，村里環(huán)境衛(wèi)生也得到很大改善。”渭源縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)董學(xué)軍介紹，目前該縣成人吸煙率下降2%，門診就診率同期下降13.19%。此外，分級(jí)診療病種覆蓋面不斷擴(kuò)大，全縣患病群眾逐漸顯露出“小病不出村，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)格局。
